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1、1 J.5J.5 工程款最终结清支付申请（核准）表工程款最终结清支付申请（核准）表 工程名称：工程名称： 标段：标段： 编号：编号： 致：致： （发包人全称）（发包人全称） 我方于我方于 至至 期间已完成了缺陷修复工作，根据施工合同的约定，现申请支付期间已完成了缺陷修复工作，根据施工合同的约定，现申请支付 最终结清工程款额为（大写）最终结清工程款额为（大写） （小写（小写 ） ，请予核准。，请予核准。 序号序号名名 称称 申请金额申请金额 （元）（元） 复核金额复核金额 （元）（元） 备备 注注 1 1 累计已完成的工程价款累计已完成的工程价款 2 2 累计已实际支付的工程价款累计已实际支付的
2、工程价款 3 3 已扣留的质量保证金已扣留的质量保证金 4 4 应增加的金额应增加的金额 5 5 应扣减的金额应扣减的金额 6 6 最终实际应支付的工程价款最终实际应支付的工程价款 承包人（章承包人（章） 承包人代表承包人代表 日日 期期 复核意见：复核意见： 与实际施工情况不相符，修改意见见与实际施工情况不相符，修改意见见 附件：附件： 与实际施工情况相符，具体金额由造与实际施工情况相符，具体金额由造 价工程师复核。价工程师复核。 监理工程师监理工程师 日日 期期 复核意见：复核意见： 你方提出的支付申请经复核，最终你方提出的支付申请经复核，最终应应 支支付付金金额额为为（大大写写） （小写（小写 ） 。 造价工程师造价工程师 日日 期期 审核意见：审核意见： 不同意不同意 同意，支付时间为本表签发后的同意，支付时间为本表签发后的 1515 天内。天内。 发包人（章发包人（章） 发包人代表发包人代表 日日 期期 注：注：1 1、在选择栏中的、在选择栏中的“”“”内作标识内作标识“”“” 。 2 2、本表一式四份，由承包人填报，发包人、监理人、造价咨询人、承包人各存一份。、本表一式四份，由承包人填报，发包人、监理人、造价咨询人、承包人各存一份。 表表-19-19
