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1、2019/7/10,1,教学查房不稳定型心绞痛 unstable angina pectoris,2019/7/10,2,Purpose,1.掌握不稳定型心绞痛的发病机制、临床表现、诊断、鉴别诊断、治疗。 2.熟悉常见胸痛疾病的鉴别诊断及诊治流程。 3.了解冠状动脉造影术。,2019/7/10,3,问题1 该患者诊断是什么？ 请说出诊断依据！,2019/7/10,4,问题2 急性冠脉综合征如何分类？,2019/7/10,5,CHD概 述 (coronary heart disease),基本概念：冠状动脉粥样硬化斑块形成管腔阻塞,或（和）冠脉痉挛致心肌缺血缺氧或坏死，统称为冠状动脉性心脏病，简
2、称冠心病，亦称缺血性心脏病。 多见于成年男性，女性绝经后发病多于男性 已成为威胁人类生命健康的大敌 欧美发病率最高，中国发病率逐年上升,2019/7/10,6,冠状动脉,2019/7/10,7,内皮功能障碍,动脉粥样硬化病变进程,2019/7/10,8,冠心病的发生,2019/7/10,9,分 型,1979年WHO分型： 一、无症状型冠心病 无症状，有心肌缺血客观证据 二、心绞痛 三、心肌梗死 四、缺血性心肌病 五、猝死,2019/7/10,10,急性冠脉综合征（ACS） 不稳定型心绞痛（UA） 非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI） ST段抬高心肌梗死（STEMI）,2019/7/10,11,
3、慢性冠脉病,稳定型心绞痛 冠脉正常的心绞痛（X综合征） 无症状性心肌缺血(隐匿性冠心病) 缺血性心力衰竭（缺血性心肌病）,2019/7/10,12,心 绞 痛 angina pectoris 一. 稳定型心绞痛 二.不稳定型心绞 痛,2019/7/10,13,临床表现,症状 部位：胸骨中上段或心前区，手掌范围大小 放射部位：左肩、背部、左臂内侧达无名指小指、上腹部、颈部、咽部、下颌部等 性质：压榨感、窒息样、烧灼感、紧缩感 诱因：劳累、激动、饱餐、冷空气、饮酒、吸烟 持续时间：35分钟，范围115分钟 缓解因素：休息、硝酸甘油 体征 HR、BP、出汗、S4、心尖区SM,2019/7/10,14
4、,CAG：LAD中段2处90%狭窄,2019/7/10,15,CAG： LAD近段90%狭窄,2019/7/10,16,诊断与鉴别诊断,心绞痛的鉴别诊断 1 心脏神经症 2 AMI 3 其他疾病引起的心绞痛：AS、AI、肥厚型心肌病、风湿性冠脉炎等 4 肋间神经痛及肋软骨炎 5 其他：食道炎、胃炎、胃溃疡、颈椎病等,2019/7/10,17,PTCA,2019/7/10,18,Stent,2019/7/10,19,二、不稳定型心绞痛,不稳定型心绞痛是指除稳定型劳力性心 绞痛以外的其他类型的心绞痛； UA/NSTEMI合称为非ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTEACS）,2019/7/10,20
5、,发病机制,冠脉内不稳定的粥样斑块继发病理改变： 斑块内出血、斑块纤维裂隙、血小板聚集、冠脉痉挛等。,外膜,lipid core,脂质核,发生在破裂/侵蚀口的血小板凝聚,2019/7/10,21,三种临床表现的不稳定型心绞痛,1.静息型心绞痛：发作于休息时，时间20分钟；包括变异型心绞痛 2.初发型心绞痛：1-2月内新发生的心绞痛。 3.恶化型心绞痛。,2019/7/10,22,临床表现,UA危险程度分组： 低危组：新发的或原有心绞痛加重，发作时ST段下移1mm，持续时间20min。 中危组：一月内发作1次或数次（但48h内未发作）静息心绞痛及梗死后心绞痛，发作时ST段下移1mm，时间20mi
6、n。 高危组：48h内反复发作，静息心绞痛ST段下移1mm,时间20min。,2019/7/10,23,治 疗,不稳定型心绞痛的处理 1 硝酸酯类药物，联合应用CCB、阻滞剂 2 抗血小板：阿司匹林、氯吡格雷 3 低分子肝素 4 介入治疗：PTCA+Stent 5 CABG,2019/7/10,24,冠状动脉内支架,2019/7/10,25,冠状动脉内支架,2019/7/10,26,冠状动脉内支架,2019/7/10,27,问 题 三,冠状动脉造影术（CAG）的适应证？,2019/7/10,28,冠状动脉造影术,冠状动脉造影术是通过影像学方法确定冠状动脉有无病变以及为冠心病的诊治和研究提供可靠
7、依据的介入性诊断技术。 1959年Sones首次进行了冠状动脉造影术，目前在心血管领域得到广泛应用, 在美国每年几乎要完成200万例冠脉造影 冠脉造影也由以前单纯判断血管狭窄程度，发展到介入心脏病治疗前后病变特征的精确解剖学评价指标。这对血管造影机提出了更高的要求，即高质量的影像视觉效果，进行冠脉造影的医师应该既是血管影像学方面的专家，也应该是心血管临床方面的专家,2019/7/10,29,冠状动脉造影术的适应证,诊断性冠状动脉造影 指导治疗的冠状动脉造影 明确病因诊断的冠状动脉造影 非冠脉、疾病重大手术前的冠脉造影,2019/7/10,30,诊断性冠状动脉造影,病人胸痛不适或憋闷，与劳累等因
8、素无关，不能随硝酸盐制剂或休息等措施缓解 上腹部症状，无食道、胃与胆道疾患, 或经治疗不能缓解，需与心绞痛鉴别 有缺血性心绞痛症状，但运动试验或同位素心肌断层显像无缺血客观指征者 Holter动态心电图或运动试验有心肌缺血客观指征，但无临床症状者 高通气综合症(过度换气综合征)病人有心肌缺血指征者 波异常或非特异STT改变需排除冠心病者 为安全或职业特殊需要，需除外冠心病者，如飞行员或高空作业人员有胸部不适者,2019/7/10,31,指导治疗的冠状动脉造影,对有典型心绞痛症状，各种无创性检查证实有心肌缺的 冠心病病人，冠脉造影可提供确切的冠脉病变和范围以 及左室功能情况，为进一步制定治疗方案
9、提供客观依据 1.择期冠脉造影 2.急诊冠脉造影,2019/7/10,32,明确病因诊断的冠状动脉造影,冠脉造影还可应用于原因不明的心脏扩大，心功能不全和心律失常患者以明确病因诊断，除外冠心病的可能性。此类病人需同时进行左室造影和左室舒张未压测定外，还应同时作右心导管检查，测定右心各压力指标，必要时还应进行肺动脉造影或右心室造影，疑为心肌病者进行心内膜心肌活检术,2019/7/10,33,非冠脉、重大疾病手术前的冠脉造影,中年以上非风湿性心脏瓣膜病患者行瓣膜置换术前，年轻患者若有胸痛症状也应于术前作冠脉造影 钙化性心脏瓣膜病患者瓣膜置换术前，若同时有冠脉严重病变者应同时作冠脉搭桥术 先天性心脏
10、病行矫正术前，尤其是法洛氏四联症，大血管转位等可能合并先天性冠脉畸形者 特发性肥厚性主动脉瓣下狭窄术前 其它非心血管疾病，肿瘤或胸腹部大手术前，需排除冠心病,2019/7/10,34,冠脉造影术的禁忌症,不明原因发热，尚未控制的感染。 严重贫血、血红旦白8g/dl。 严重的电解质紊乱。 严重的活动性出血。 尚未控制的高血压。 洋地黄中毒。 对造影剂过敏及脑血管意外急性期,2019/7/10,35,冠状动脉造影技术,病人的准备 血管入路的选择 导管的选择 药物的应用 造影剂,2019/7/10,36,病人的准备,12导联心电图、心脏彩超、胸片 电解质和肾功能 血常规 出凝血时间 准备行PCI者，
11、口服阿司匹林、氯吡格雷或替格瑞洛,2019/7/10,37,预 防,减低或消除危险因素的影响,2019/7/10,38,预 防,一级预防 二级预防 A、 B、C、D、E五个方面 A.aspirin 抗PC凝聚 anti-anginals 抗心绞痛 B.beta-blocker 阻滞剂 blood pressure control 控制血压,2019/7/10,39,二级预防 C.cholesterol lowing 控制血脂 cigarettes quiting 戒烟 D.diet control 控制饮食 diabetes treatment 治疗糖尿病 E.education 普及教育 e
12、xercise 适当锻炼,2019/7/10,40,Questions,1.如何区分稳定型和不稳定型心绞痛？ 2.不稳定型心绞痛与心肌梗死的鉴别？ 3.稳定型和不稳定型心绞痛的治疗不同点？ 4.冠状动脉造影术的适应证？,2019/7/10,41,主要参考资料,1.非ST段抬高急性冠状动脉综合征诊断和治疗指南。中华心血管病杂志，2012，40（5）:353-367 2. 葛均波，徐永健.内科学(第8版)M.北京:人民卫生出版社.2013，236242. 3. 2012 ACCF/AHA Focused Update of the Guideline for the Management of Patients With Unstable Angina/ NonST-Elevation Myocardial Infarction,2019/7/10,42,谢谢！,
