科技开放合作项目申请书

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1、河南省科技开放合作项目申 请 书项目名称： 项目类别： 科技研发 技术成果转移转化起止时间： 年 月 日至 年 月 日申请单位（签章）： 推荐部门（签章）： 河南省科学技术厅 河南省财政厅制填 报 说 明1、本申请书为申报河南省科技开放合作项目的文字依据。2、申请书各项内容必须如实填写，各栏目不得空缺，无内容时填“无”，数字一律取整数，单位名称需填写全称。申请书规格统一使用A4纸，打印文字采用小四号宋体字。申请书填写完毕，分别与可行性研究报告、相应的附件装订成册。经项目推荐部门（单位）签署意见并加盖公章后报送。3、指标说明（1）组织机构代码：项目承担单位组织机构代码证上的标识代码；（2）开户银

2、行必须按银行规定的标准全称填写；（3）信用等级：指由本单位的开户银行核定的信用等级；（4）项目达产时经济效益预计：指实际能够完成的效益，而不是按产量预计。4、附件要求（1）法人营业执照（复印件）； （2）合作协议书（含合同金额）；（3）项目技术情况的证明文件（包括科技奖励证书、查新报告、检测报告、专利证书或其他技术权益证明等）。一、概况项目概况项目名称项目所属产业领域战 略 性新兴产业 1、新一代信息技术 2、生物 3、新能源 4、新能源汽车 5、新材料 6、节能环保 7、高端装备制造传统产业 1、食品 2、有色 3、化工 4、装备制造 5、汽车及零部件 6、纺织服装其他产业（ ）技术来源 1

3、、自主研究开发 2、合作（委托）研究开发 3、国内其他单位技术 4、国外技术技术水平 1、国际首创 2、国际领先 3、国际先进 4、国内首创 5、国内领先 6、国内先进 7、一般水平项目曾列入何类计划 1、国家科技计划 2、省科技计划 3、其他：（ ）计划项目编号：（ ）预期主要成果形式1、论文论著 2、研究报告 3、新产品或农业新品种 4、新设备 5、新材料 6、新工艺或方法 7、软件 8、其他项目成果鉴定号项目成果登记号项目专利情况申请专利数项其中：发明专利项授权专利数项其中：发明专利项项目获得奖励情况国家科技进步奖 1、一等奖 2、二等奖国家技术发明奖 1、一等奖 2、二等奖省级科技进步

4、奖 1、一等奖 2、二等奖 3、三等奖经费投入（万元）申请省拨款地方投入银行贷款自筹其他项目现有经济效益指标年生产能力就业人数年销售收入万元年出口创汇万美元年纳税总额万元年净利润万元市场占有率国内： % 国外： %项目预期经济效益指标年生产能力就业人数年销售收入万元年出口创汇万美元年纳税总额万元年净利润万元市场占有率国内： % 国外： %项目负责人姓名性别年龄民族党派单位职称职务现从事专业手机传真电子邮箱是否入选国家“” 1、是 2、否是否入选我省“百人计划” 1、是 2、否申请单位概况单位名称单位性质 1、企业 2、科研院所 3、高等学校 9、其他企业登记注册类型 1、国有企业 2、集体企业

5、 3、股份合作企业 4、联营企业 5、有限公司 6、股份有限公司 7、私营企业 8、港澳台投资企业 9、外商投资企业注册时间组织机构代码通信地址联 系 人手机传真邮政编码电子邮箱开户银行账号信用等级所在省级产业集聚区所在省级以上高新区获得省级以上技术研发资质情况 1、高新技术企业2、工程技术研究中心3、重点实验室 4、工程研究中心 5、企业技术中心 6、工程实验室 7、创新型企业 8、产品质量监督检验中心 9、其他（ ）职工总数中级职称技术人员高级职称技术人员单位注册资金 万元上年末总资产 万元上年度营业总收入 万元上年度净利润 万元上年度纳税总额 万元上年度出口创汇 万美元上年末资产负债率

6、%上年度研发费用总额 万元合作单位概况单位名称所属区域 1、国内 2、国外 3、港澳台地区单位性质 1、企业 2、科研院所 3、高等学校 4、其他合作单位具备的条件与我省签署合作协议的单位 985高校 211高校 2011计划高校 国家级研发机构，请写出名称_具有国际先进技术成果的国外机构二、项目的立项依据和意义（说明国家有关产业技术政策，国内外相关领域技术发展水平和趋势等）三、项目创新点、主要研究开发内容及目标（实施方案、技术关键、技术路线和技术经济指标等）四、项目合作开发情况（合作内容及协议、合作单位研发优势等）五、实施本项目已具备的条件（说明已具备的技术力量、管理水平、前期科研基础、成果

7、转化、产业化等情况）六、项目的预期经济、社会和环境效益七、项目实施的计划进度和阶段目标任务八、项目目标任务具体指标及考核方式（具体指标考核指标包括产业化目标、技术指标、科研成果等方面内容，其他可根据合作协议及实际情况填写。考核指标应当具体、可考核，验收方式方法应当明确、可操作。验收方式方法包括用户评价、第三方检测、专家判定等方法。）项目目标任务具体考核指标验收方式方法1.2.3.4.5.6.7.九、项目主要参加人员情况（项目负责人情况不再填写）姓名性别年龄民族党派单位职称职务现从事专业申请单位意见： 负责人： （签章） 年 月 日推荐部门意见： 负责人： （签章） 年 月 日附件：河南省科技开

8、放合作项目可行性研究报告提纲一、项目概述二、项目技术情况（一）简述（二）项目创新点（三）知识产权状况三、项目实施方案（一）项目的内容与技术路线（二）项目组织实施方案（三）项目产品市场调查与竞争能力预测（四）投资预算与资金筹措（五）项目实施风险评价（包括技术、市场、财务风险）（六）项目实施计划进度四、项目预期目标（一）预期技术指标（二）经济效益（三）社会效益五、项目支撑条件（一）申报单位基本情况（二）单位技术创新能力（三）单位产业化能力（四）单位管理情况（五）单位资信及财务经济状况（六）产学研合作情况六、相关附件主要包括合作协议书（含技术合同额）、技术情况证明文件（含科技奖励证书、查新报告、检测报告、专利证书或其他技术权益证明等）、合作企业法人营业执照复印件等。其中，企业申报的成果转化类项目，需提供技术成果交易额的支撑材料（含相关票据等）。