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1、市内六区药品医疗器械经营企业 治理商业贿赂自查自纠调查表企 业 名 称 递 交 日 期 年月日天津市食品药品监督管理局直属分局制填 表 说 明一、企业必须按照要求填表，并对所填内容的真实性负责。二、填报相关栏目时，根据实际情况“有”或“无”框内打，如在“有”框内打，应另附详细说明发生的时间、涉及单位、人员、品种、金额。三、本表所列各项内容填写不下时，均可另附页；附页、资料按A4标准制作。企 业 全 称企业通讯地址邮 编电 话传 真法定代表人手机电 话企业治理商业贿赂专项工作机构负责人职务电 话机构（企业）联络员手机电 话自2003年以来本企业及相关人员是否有以下行为在批发零售过程中有无给予财物
2、等获取商业机会或利益的有 无在采购过程中有无给予财物等获取商业机会或利益的有 无在广告宣传过程中有无给予财物等获取商业机会或利益的有 无在药品医疗器械投标竞标过程中有无给予财物等获取商业机会或利益的有 无在药品医疗器械的审评审批重点监管环节中有无给予财物等获得准入资质的有 无在认证发证重点监管环节中有无给予财物等获得准入资质的有 无在检验检测重点监管环节中有无给予财物等获得准入资质的有 无在稽查处罚重点监管环节中有无给予财物等获得减轻或逃避处罚的有 无给予财物等使其产品进入医保目录的有 无虚报成本抬高药价获得商业机会或商业利益的有 无自2003年以来，本企业及营销人员在推销药品医疗器械过程中，以各种名义、各种形式给予医疗机构及工作人员、医务人员财物的行为赞 助 费有 无劳务费（如处方费等）有 无咨 询 费有 无报销各种费用有 无培 训 费有 无医疗机构开户费有 无科 研 费有 无其他方式有 无若在“有”框内打的，请在以下栏目内，详细说明发生的时间、涉及单位、人员、品种、金额（填写不下时可另附页）针对存在的此类问题，企业采取了哪些自纠措施（填写不下时可另附页）企 业 承 诺本企业保证对上述申报材料和填写内容的真实性负责，并对因隐瞒情况而产生的一切后果负责。 法定代表人（签名）： 年 月 日
