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1、 山东大学教案 编号： 课程 呼吸内科学 教师 职称 副主任医师 学时 2学时 专业年级临床医学2009级教材版本内科学第七版教学日期2012-9授课题目支气管扩张授课方式理论讲授教学目的与要求一、了解肺脓肿的临床表现、诊断与防治。二、熟悉支气管扩张的病因、发病机制与病理。主要内容学时分配一、 病因与发病机制二、 病理三、 实验室及辅助检查四、 诊断和鉴别诊断五、 治疗六、 预后15分钟20分钟25分钟30分钟20分钟10分钟重点难点支气管扩张的病因与发病机制教具准备（挂图、幻灯、投影片、录像、多媒体课件等）多媒体课件本课题方面新进展抗生素抗生素在支扩缓解期的作用不如急性加重期那样明确，新近的
2、一篇系统综述根据6个随机对照临床实验的结果，认为长期应用抗生素有益于减少痰量与脓性，但对于急性发作频率与自然病程作用有限，且易于引起耐药菌的产生、其他耐药菌在气道内寄植及出现药物不良反应 。外语词汇 支气管扩张 bronchiectasis复习思考 题、课堂 测试题、 课外作业n 哪些疾病可以引起支扩？n 试述支扩的治疗原则？集体备课及教研室试讲意见教研室意见：重点讲支扩的病因、诊断与鉴别诊断及治疗参考资料1陆再英，钟南山内科学M第七版北京:人民卫生出版社，2008:912黄治平.中西医结合治疗慢性肺心病顽固性心力察J.中国全科医学，2010，13(9):2884备 注 山东大学教案纸 第 1
3、 页支气管扩张症支气管扩张症（bronchiectasis）多见于儿童和青年。大多继发于急、慢性呼吸道感染和支气管阻塞后，反复发生支气管炎症、致使支气管壁结构破坏，引起支气管异常和持久性扩张。临床表现主要为慢性咳嗽、咳大量脓痰和（或）反复咯血。近年来随着急、慢性呼吸道感染的恰当治疗，其发病率有减少趋势。容易致细菌定植与气道重构。部分患者以反复咯血为惟一症状，平时无咳嗽、咳脓痰等症状，临床上称为“干性支气管扩张”。【病因和发病机制】支气管扩张的主要病因是支气管-肺组织感染和支气管阻塞。两者相互影响，促使支气管扩张的发生和发展。支气管扩张也可能是先天发育障碍及遗传因素引起，但较少见。另有约30支气
4、管扩张患者病因未明，但通常弥漫性的支气管扩张发生于存在遗传、免疫或解剖缺陷的患者，如囊性纤维化、纤毛运动障碍和严重的al-抗胰蛋白酶缺乏。低免疫球蛋白血症和免疫缺陷和罕见的气道结构异常也可引起弥漫性疾病，如气管支气管扩张（Mounier-Kuhn综合征），软骨缺陷（Williams-Campbell综合征），以及变应性支气管肺曲菌病等常见疾病的少见并发症。局灶性支气管扩张可源自未进行治疗的肺炎或阻塞，例如异物或肿瘤，外源性压迫或肺叶切除后解剖移位。支气管扩张诱发因素见表。山东大学教案纸 第2页所有这些疾病损伤了宿主气道清除机制和防御功能，使其清除分泌物的能力下降，易于发生感染和炎症。细菌反复感
5、染可使充满炎性介质和病原菌黏稠液体的气道逐渐扩大、形成瘢痕和扭曲。支气管壁由于水肿、炎症和新血管形成而变厚。非结核分枝杆菌也导致患者支气管扩张。周围间质组织和肺泡的破坏导致了纤维化、肺气肿，或二者兼有。【病理】支气管扩张既可以是双侧多个肺叶的弥漫性病灶，也可以是12处的局限性病灶，多位于双肺下叶。受损部位支气管的弹力组织、肌层和软骨等遭到破坏，管壁的正常张力丧失，管腔变形扩大，常合并存在纤毛细胞受损或消失，杯状细胞和黏液腺增生，常伴毛细血管扩张，或支气管动脉和肺动脉终末支的扩张和吻合，形成血管瘤，导致反复出血。支气管扩张常常是位于段或亚段支气管管壁的破坏和炎性改变，受累管壁的结构，包括软骨、肌
6、肉和弹性组织破坏被纤维组织替代。扩张的支气管内可积聚稠厚脓性分泌物，其外周气道也往往被分泌物阻塞或被纤维组织闭塞所替代，受损部位支气管壁的弹力组织、肌层和软骨等遭到破坏，管壁的张力丧失，管腔变形扩大。扩张的支气管包括三种不同类型。柱状扩张：支气管呈均一管形扩张且突然在一处变细，远处的小气道往往被分泌物阻塞。囊状扩张：扩张的支气管腔呈囊状改变，支气管末端的盲端也呈无法辨认的囊状结构。不规则扩张：病变支气管腔呈不规则改变或呈串珠样改变。显微镜下可见支气管炎症及纤维化、支气管壁溃疡、鳞状上皮化生和黏液腺增生。病变支气管相邻的肺实质也可存在纤维化、肺气肿、支气管肺炎和肺萎陷。炎症可致支气管壁血管增多，
7、并伴有相应支气管动脉扩张及支气管动脉和肺动脉吻合。左下叶支气管细长，与主支气管的夹角大，且受心脏血管压迫引流不畅，容易发生感染，故左下叶支气管发生支气管扩张比右下叶多见；左舌叶支气管开口接近下叶背段支气管，易被下叶感染所累及，故常见左下叶与舌叶支气管扩张同时存在。【临床表现】（一）症状1慢性咳嗽、大量脓痰 与体位改变有关，这是由于支气管扩张部位分泌物积储，改变体位时分泌物刺激支气管黏膜引起咳嗽和排痰。其严重度可用痰量估计：轻度，15Oml/d。急性感染发作时，黄绿色脓痰量每日可达数百毫升。感染时痰液收集于玻璃瓶中静置后出现分层的特征：上层为泡沫，下悬脓性成分，中层为混浊黏液，下层为坏死组织沉淀
8、物。引起感染的常见病原体为铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌和卡他莫拉菌。2反复咯血 50-7O的患者有程度不等的咯血，从痰中带血至大量咯血，咯血量与病情严重程度、病变范围有时不一致。部分患者以反复咯血为唯一症状，临床上称为“干性支气管扩张”，其病变多位于引流良好的上叶支气管。3反复肺部感染 其特点是同一肺段反复发生肺炎并迁延不愈。这是由于扩张的支气管清除分泌物的功能丧失，引流差，易于反复发生感染。4慢性感染中毒症状 如反复感染，可出现发热、乏力、食欲减退、消瘦、贫血等，儿童可影响发育。（二）体征早期或干性支气管扩张可无异常肺部体征，病变重或继发感染时常可闻及下胸部、背部固
9、定而持久的局限性粗湿啰音，有时可闻及哮鸣音，部分慢性患者伴有杵状指（趾）。出现肺气肿、肺心病等并发症时有相应体征。山东大学教案纸 第3页【实验检查及其他】胸部X线平片检查时，囊状支气管扩张的气道表现为显著的囊腔，腔内可存在气液平面（图2-4-1）。囊腔内无气液平面时，很难与大疱性肺气肿或严重肺间质病变的蜂窝肺鉴别。支气管扩张的其他表现为气道壁增厚，主要由支气管周围的炎症所致。由于受累肺实质通气不足、萎陷，扩张的气道往往聚拢，纵切面可显示为“双轨征”，横切面显示“环形阴影”。这是由于扩张的气道内充满了分泌物，管腔显像较透亮区致密，产生不透明的管道或分支的管状结构。但是这一检查对判断有无支气管扩张
10、缺乏特异性，病变轻时影像学检查可正常。可明确支气管扩张诊断的影像学检查为支气管造影，是经导管或支气管镜在气道表面滴注不透光的碘脂质造影剂，直接显像扩张的支气管。但由于这一技术为创伤性检查，现已被CT取代，后者也可在横断面上清楚地显示扩张的支气管（图2-4-2）。高分辨CT（HRCT）的出现，进一步提高了CT诊断支气管扩张的敏感性。由于其无创、易重复、易被患者接受，现已成为支气管扩张的主要诊断方法。支气管扩张在上显示三种形状：柱状、曲张状、囊状；、柱状支气管在支气管水平行走时呈“双轨征”，垂直行走时呈厚壁的环形，扩张的环形支气管旁有伴行的圆形小动脉，呈“印戒征”。、曲张状支气管与柱状相似，扩张的
11、管径更不规则，形似静脉曲张，扩张的程度也更严重，可能累及整个支气管。、囊状扩张的支气管管壁厚，管腔远端呈囊状，合并感染时其内可见液平、管壁增厚和肺不张。其他检查有助于支气管扩张的直观或病因诊断。当支气管扩张呈局灶性且位于段支气管以上时，纤维支气管镜检查可发现弹坑样改变。痰液检查常显示含有丰富的中性粒细胞以及定植或感染的多种微生物。痰涂片染色以及痰细菌培养结果可指导抗生素治疗。肺功能测定可以证实由弥漫性支气管扩张或相关的阻塞性肺病导致的气流受限。【诊断和鉴别诊断】（一）诊断根据反复咯脓痰、咯血的病史和既往有诱发支气管扩张的呼吸道感染病史，HRCT显示支气管扩张的异常影像学改变，即可明确诊断为支气
12、管扩张。纤支镜检查或局部支气管造影，可明确出血、扩张或阻塞的部位。还可经纤支镜进行局部灌洗，采取灌洗液标本进行涂片、细菌学和细胞学检查，进一步协助诊断和指导治疗。（二）鉴别诊断需与支气管扩张鉴别的疾病主要为慢性支气管炎、肺脓肿、肺结核、先天性肺囊肿、支气管肺癌和弥漫性泛细支气管炎等，仔细研究病史和临床表现，以及参考胸片、HRCT、纤维支气管镜和支气管造影的特征常可做出明确的鉴别诊断。下述要点对鉴别性诊断有一定参考意义：慢性支气管炎：多发生在中年以上的患者，在气候多变的冬、春季节咳嗽、咳痰明显，多为白色黏液痰，感染急性发作时可出现脓性痰，但无反复咯血史。听诊双肺可闻及散在干湿啰音。肺脓肿：起病急
13、，有高热、咳嗽、大量脓臭痰；X线检查可见局部浓密炎症阴影，内有空腔液平。急性肺脓肿经有效抗生素治疗后，炎症可完全吸收消退。若为慢性肺脓肿则以往多有急性肺脓肿的病史。肺结核：常有低热、盗汗、乏力、消瘦等结核毒性症状，干湿啰音多位于上肺局部，X线胸片和痰结核菌检查可作出诊断。先天性肺囊肿：X线检查可见多个边界纤细的圆形或椭圆阴影，壁较薄，周围组织无炎症浸润。胸部CT检查和支气管造影可助诊断。弥漫性泛细支气管炎：有慢性咳嗽、咳痰、活动时呼吸困难，常伴有慢性鼻窦炎，胸片和胸部CT显示弥漫分布的小结节影，大环内酯类抗生素治疗有效。肺癌支气管肺曲霉菌病【治疗】（一）治疗基础疾病山东大学教案纸 第4页对活动
14、性肺结核伴支气管扩张应积极抗结核治疗，低免疫球蛋白血症可用免疫球蛋白替代治疗。（二）控制感染出现痰量及其脓性成分增加等急性感染征象时需应用抗生素。可依据痰革兰染色和痰培养指导抗生素应用，但在开始时常需给予经验治疗（如给予氨苄西林、阿莫西林或头孢克洛）。存在铜绿假单胞菌感染时，可选择内酰胺类或内酰胺类加酶抑制剂、喹诺酮类，静脉给予氨基糖苷类或第三代头孢菌素，合并厌氧菌感染时加用甲硝唑、替硝唑或克林霉素，疗程周。对于慢性咯脓痰的患者，除使用短程抗生素外，还可考虑使用疗程更长的抗生素，如口服阿莫西林或吸人氨基糖苷类，或间断并规则使用单一抗生素以及轮换使用抗生素。主要根据痰培养加药敏结果选择药物，连续
15、2次痰培养出相同细菌，选择药敏较好的药物。（三）改善气流受限支气管舒张剂可改善气流受限，并帮助清除分泌物，伴有气道高反应及可逆性气流受限的患者常有明显疗效。（四）保持呼吸道引流通畅、清除气道分泌物化痰药物，以及振动、拍背和体位引流等胸部物理治疗均有助于清除气道分泌物。为改善分泌物清除，应强调体位引流和雾化吸人重组脱氧核糖核酸酶、后者可通过阻断中性粒细胞释放DNA降低痰液黏度。纤维支气管镜吸痰、解除支气管痉挛。（1）物理治疗：体位引流时最常用的物理治疗方法。根据病变部位采取不同的引流体位，其原则是使患肺处于高位，引流支气管开口向下，使痰液流入大气道排出。每日2-4次，每次15-30分钟。体位引流时辅以胸部叩击则效果更佳。（2）药物祛痰：可选用氯化铵0.3-0.6m。溴已新8-16mg，盐酸氨溴索30mg或稀化黏素300mg，每天3次，或盐酸氨溴索雾化吸入。（3）纤维气管镜吸痰（4）解除支气管痉挛：可使用茶碱类、2受体
