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1、白血病 LEUKEMIA,一、 Basal Conception： 1、 白血病是起源于造血干细胞的恶性疾病； 2、 白血病细胞丧失了分化成熟能力-分化停滞； 3、 白血病细胞能不断增殖且能长期存活； 4、 侵犯正常骨髓及髓外器官，产生相应表现。,二、Etiology:,1 病毒感染 2 放射线 3 化学药品 4 遗传 5 继发于其他血液病,各种致病因子 造血干细胞 损伤 CELL DEATH 损伤后 CELL REPAIR CELL TRANSFORMATION,三、 Classification： 1、 按细胞分化停滞阶段及自然病程： (1) Acute Leukemia(AL)：细胞停滞
2、在原始或早幼阶段，起病急，自然病程半年。 (2) Chronic Leukemia(CL)：细胞停滞在中、晚幼或更成熟阶段，起病缓，自然病程一年。,2 按病变主要累及的细胞系列： (1)Myeloid: 粒、单、红、巨核 (2)Lymphoid：T，B细胞 3 综合1、2可将白血病分为最基本四类： AML, CML, ALL, CLL,四、Pathogenetic Instance: 1、白血病总发病率约25/10万人， 地域差别不大。 2、不同类型白血病的发病率与人种、地域、年龄有关 (1) 欧美白人 CLL (2) 亚洲人 AL 10岁 AL尤ALL，CL罕见 10岁 AML 40岁 CL
3、L罕见 3、 男性女性 尤CL男性更多见。,急性白血病 一、Definition： 是起源于造血干细胞而分化停滞在原始或早幼细胞阶段的恶性克隆性疾病，起病急，进展快，自然病程6个月。 主要包括；AML(ANLL), Acute myeloid leukemia Acute non-lymphocytic leukemia ALL, Acute lymphocytic leukemia,二 Classification,（一）FAB分类： 依据细胞形态学及细胞化学染色特点而制定 几点说明： 1、是最基本的诊断标准。 2、AML 标准中，红系的比例是指其占BM 有核细胞总数ANC（全部骨髓有核细胞
4、）的百分比，而粒及单核细胞、巨核细胞的比例是指其占NEC（非红系骨髓有核细胞）的百分比。 3、各种原始细胞从形态上不易区分，一般都加用细胞化学染色，予以区别。,急性白血病 FAB 分类,M0 M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7,L1 L2 L3,（二）细胞免疫学分类 Immunology (1)各种WBC表面有不同的分化抗原，(Cluster of Differentiation，CD)，且不同类型的WBC及不同分化阶段的WBC其CD不同。 (2)各种白血病细胞表面也有CD，而且与正常WBC的CD相同或相近。 (3)免疫学分类方法： 用已知的各种WBC制备相应的单克隆抗体（MoAb）去标
5、定白血病细胞判断白血病细胞种类及分化阶段。,(4)临床应用: 是形态学分类的辅助方法，敏感性与特异性高，与形态学分类相结合，白血病诊断的重复性可提高到99%。 形态学不易区分的白血病： 如 ALL与AML的鉴别 ALL亚型的鉴别 混合型白血病的诊断 因白血病细胞无特异性免疫学标记，因此不能单独用于白血病诊断。,（三）细胞遗传学分类 Cytogenetics (1) 很多白血病细胞存在染色体异常，且某些异常染色体固定出现在某些白血病，如： t(15;17) 见于M3 t(8;21) 见于M2 t(9;22) 见于CML, ALL inv(16) 见于 M4EO (2)分类方法：通过检测细胞染色体
6、，如发现典型的染色体异常，即可帮助诊断及判别白血病类型。,(3)临床应用： 诊断白血病的辅助方法 指导白血病的预后与治疗 BMT疗效判定,（四）MIC分类: 综合各种分类的特点，以形态学分类为基础， 从不同角度对白血病细胞进行描述，即形成了 白血病的MIC分类。 M Morphology 形态学 I Immunology 免疫学 C Cytogenetics 细胞遗传学,M0 急性髓细胞白血病微分化型,原始细胞类似淋巴细胞，核仁明显，胞浆透明； MPO染色弱，电镜下MPO（+）； CD13，CD33（+）； 淋巴系抗原（）。,M1 急性粒细胞白血病未分化型,未分化原粒细胞占骨髓非幼红细胞=90
7、%； POX（+）。,M2 急性粒细胞白血病部分分化型,原粒细胞占骨髓非幼红细胞30-89%； 单核细胞20%。 染色体可有t(8；21），相应可检测到AML1/ETO融合基因。,M3 急性早幼粒细胞白血病,早幼粒细胞占骨髓非幼红细胞=30%。 HLA-DR(-) 染色体可有t(15；17），相应可检测到PML/RAR融合基因。,M4 急性粒-单核细胞白血病,原始细胞占骨髓非幼红细胞=30%； 粒细胞占30-80%； 单核细胞20%。,M5 急性单核细胞白血病,原、幼单核细胞占骨髓非幼红细胞=80%。,M6 急性红白血病,骨髓幼红细胞=50%； 非红系细胞中原始细胞占=30%。,M7 急性巨核
8、细胞白血病,原始巨核细胞占骨髓非幼红细胞=30%。 CD41/CD61(+),急性淋巴细胞白血病,L1 原始和幼稚淋巴细胞以小细胞为主； L2 原始和幼稚淋巴细胞以大细胞为主； L3 原始和幼稚淋巴细胞以大细胞为主，细胞有明显空泡。,AML MIC分类 核型改变 FAB MIC t(8; 21)(q22;q22) M2 M2/t(8;21) t(15;17)(q22;q21) M3 M3/t(15;17) t/del(11)(q23) M5a M5a/t(11q),BALL MIC分类 核型 CD19 TDT La CD10 CgIg SmIg FAB 早期B前体-ALL + + + - -
9、- L1L2 ALL，t(4；11) ALL，t(9；22) 前B-ALL + + + + + - L1 t(1； 19) t(9； 22) 普通型ALL + + + + - - L1L2 6q- 1/del(12p),（五）MICM分类,M Molecular Genetics 分子遗传学 Bcr-abl PML-RARa AML1/ETO,白血病常见的染色体和基因特异改变 类型 染色体改变 基因改变 M2 t(8；21)(q22；q22) AML1/ETO M3 t(15；17)(q22；q21) PML/RARa，RARa/PML M4EO Inv/del(16)(q22) CBFB/M
10、YH11 M5 T/del(11)(q23) MLL/ENL L3 （B-ALL）t(8；14)(q24；q32) MYC与IgH并列 ALL (520%) t(9；22)(q34；q11) Bcr/abl，m-bcr/abl,三 Clinical Features 1、 侵犯正常骨髓， 正常造血功能受抑制 红系 贫血 巨核系 出血 正常功能的粒系 感染 2、 髓外器官受侵犯： (1)肝、脾、淋巴结肿大，见于 ALL (2)骨、关节疼痛, 胸骨压痛 (3)绿色瘤Chlorma, AML (4)牙龈肿胀, M4、M5 (5)睾丸白血病, ALL,(6) 脑膜白血病 CNSL 常见于ALL及儿童A
11、ML 表现: 头痛、恶心、呕吐、脑膜刺激征、 昏迷 颅神经受损表现 CSF压力升高200mmH20 CSF生化及常规：WBC10/uI或蛋白升高 CSF病理：找到白血病细胞 有其中之一即可诊断,四、Laboratory Studies 1、血常规： WBC升高 如100109/L 称高白细胞白血病，表现血流淤滞，高粘综合征，高血钾，低血糖，低氧血症等。 WBC下降 称非白血病性白血病（aleukemic leukemia） Hb下降 Bpc下降 2、BM表现：增生明显活跃至极度活跃，白血病性原始细胞占非红系细胞30%以上，裂孔现象，红系，巨核系受抑。低增生性白血病。,3、AL细胞化学染色 4、
12、免疫学 5、遗传学检查（细胞及分子遗传学） 6、细胞培养 7、生化： 血尿酸升高，心肌酶LDH、HBDH升高,AL细胞化学染色 AML ALL AMOL POX + - - + NAP - + + - + NSE + - + NSE+NaF 不抑制 - 抑制 PAS - + + + - + 颗粒状 弥漫性,五、Differential Diagnosis 一）与MDS的鉴别 1、MDS概念：是造血干细胞疾病，突出表现为BM病态造血，即血细胞出现多种形态及功能异常，这些异常细胞多数在进入外周血前即被破坏掉，从而造成: BM增生活跃，而外周血出现1或2或3系减少，相应出现贫血、出血及感染。,2、
13、MDS分型： 据外周血及BM原始细胞数而分五型 Blood BM Refractory Anemia RA 1% 5% RA with ring sideroblast RAS RA+环状铁粒幼15% RA with excess of blast RAEB 15% 520% RAEB in transformation RAEB-T 5% 2030%或 发现Auer body CMML RAEB+血中单核细胞1000/ul,3、白血病与MDS的区别 (1)MDS突出表现为病态造血 (2)原始细胞30% (3)BM Biopsy显示 ALIP Abnormal Localization of
14、Immature Precursor 正常BM原始或早幼细胞位于骨内膜下，均匀分布，而MDS时， 这些细胞可聚集成簇，且位于BM中央。 ALIP可辅助诊断MDS，且与预后有关，有ALIP者预后差，易转为白血病。,二）与急性再障鉴别：,非白血病性白血病，急性低增生性白血病可表现三系减少，与AA的鉴别点： 胸骨压痛，肝、脾、淋巴结肿大 骨髓象区别：原始细胞=30% NAP,六、Therapy (一) 支持治疗：加强营养、改善环境、适时输血、合理 应用抗生素及细胞刺激因子。 (二) 防治尿酸性肾病：水化、碱化、别嘌呤醇。,(三) 化疗：是最主要的治疗手段。 1 原则：早期、足量、联合、间歇、个体化。 1）早期与足量：任何肿瘤发现越
