内科学课件22.甲状腺疾病-王薇

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1、甲状腺疾病,北京大学第一医院 内分泌科 王 薇,甲状腺疾病,甲状腺功能亢进症 甲状腺功能减退症 甲状腺结节,主要内容,甲状腺功能亢进症 Graves病 发病机制 临床表现 实验室检查 诊断 治疗 几种特殊类型甲亢,甲状腺的解剖,下丘脑,垂 体,甲状腺,TRH,下丘脑垂体甲状腺轴,TSH,+,+,T4 、 T3,T3,rT3,定 义,甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism,甲亢） 是多种原因引起的甲状腺激素合成及分泌过多的临床病症。表现高代谢征候群，常伴有甲状腺肿大 甲状腺毒症 指循环血中甲状腺激素过多导致机体出现一系列高代谢的生理、生化异常，伴有相应临床表现 甲状腺毒症 甲状腺功能亢

2、进症,甲状腺毒症的分类,甲状腺毒症,甲状腺功能亢进,无甲状腺功能亢进,甲状腺炎，或外源性,原发性,继发性,甲状腺性,垂体性,滋养性肿瘤,伴瘤综合征,甲状腺功能亢进症的病因,T3、T4,TSH,HCG,TSH样物质,原发性 Graves 病 (GD) 结节性甲状腺肿伴甲亢 甲状腺高功能腺瘤 甲状腺癌 碘甲亢,继发性,原发性, 95%,GD 80%,结节性甲状腺肿伴甲亢,15%,甲状腺功能亢进症的病因,Graves 病 （Graves disease）,毒性弥漫性甲状腺肿 (diffuse toxic goiter) 占甲状腺功能亢进症的80-85% 20-40岁发病高峰 男:女1:8 器官特异性

3、的自身免疫性甲状腺病,Robert James Graves （1797 - 1853 ）,Graves病,发病机制 临床表现 实验室检查 诊断 治疗 几种特殊类型甲亢,自身免疫在GD发病中起重要作用,Ts细胞功能 Th细胞功能,甲状腺自身抗体,细胞毒活性,刺激细胞因子分泌,TSH受体抗体 （TRAb),兴奋性 TSAb,阻断性 TBAb,T3、T4,T3、T4,TH合成,TSAb,Graves 病 TSAb,Graves病发病机理,遗传易感,启动因素 感染、精神创伤、碘,甲状腺滤泡增生肥大 激素过度生成,免疫功能紊乱,Graves病,发病机制 临床表现 实验室检查 诊断 治疗 几种特殊类型甲

4、亢,甲状腺毒症的临床表现（1）,高代谢症候群,怕热 多汗 低热 体重减轻 焦虑 失眠或淡漠 抑郁 腱反射活跃舌、手指及闭睑细震颤 心动过速 室上性心动过速 期前收缩 房颤 偶尔缓慢性心律失常 脉压增宽 多食易饥 大便频数 肝功能异常,精神神经系统,心血管系统,消化系统,甲状腺毒症的临床表现（2）,乏力近端肌群受累 周期性麻痹 骨质疏松 妇女月经稀发 闭经 生育能力下降 男性阳痿 乳腺发育 贫血 白细胞总数及粒细胞数降低 血小板减少性紫癜,肌肉/骨骼系统,生殖系统,造血系统,甲状腺激素增多的临床表现,GravesDisease特征性的表现,Graves病临床表现,Graves病特征性表现,Gra

5、ves病临床表现弥漫性甲状腺肿（1）,质软 对称， 震颤 杂音 Diffuse Goiter,Graves病临床表现皮肤病变（2）,胫骨前粘液性水肿 Pretibial myxedema,类杵状指趾 增生性骨膜下骨炎,Graves病临床表现肢端病（3）,Graves病临床特征（4）,浸润性突眼 （恶性突眼） 与自身免疫有关， 眶内软组织 眼肌受累 可出现在甲亢 前 中 后 眼球明显突出 18mm 症状显著：畏光、流泪、视力下降等 预后差,GD-浸润性突眼,正常 GO,正常眼内结构与Graves眼病,Graves病临床表现（4）, 非浸润性突眼（良性突眼） 交感神经兴奋眼外肌及提上睑肌张力增高

6、轻度眼干、眼胀或无症状 眼球明显突出 18mm 仅眼征阳性 可完全恢复 浸润性突眼Graves病的特征性表现,非浸润性突眼,眼 征,Stellwag征：瞬目减少 von Graefe征：眼球下转时上睑不能下垂 Joffroy征：上视时无额纹 Mobius征：集合运动减弱,非浸润性突眼与浸润性突眼的鉴别,小 结,GD是甲亢最常见的病因 自身免疫在其发病中起重要作用 Graves病临床特征,焦虑,多汗,心悸,消瘦,浸润性突眼,弥漫性甲状腺肿,乏力,腹泻,类杵状指,胫前粘液水肿,月经稀发,甲状腺激素过多的临床表现,Graves病特征性表现,Graves病,发病机制 临床表现 实验室检查 诊断 治疗

7、几种特殊类型甲亢,甲状腺实验室检查（1） 甲状腺功能,总T3（TT3）总T4（TT4）最基本筛选试验 影响因素 血清甲状腺结合球蛋白（TBG） ： ： 妊娠 口服避孕药 病毒性肝炎 ： 低蛋白血症 雄激素 糖皮质激素 严重肝病等,甲状腺实验室检查（2） 甲状腺功能,游离T3（FT3）游离T4（FT4） 更准确反映甲状腺功能 不受TBG影响,甲状腺实验室检查（3） 甲状腺功能,TSH 敏感TSH (sTSH) 方法： 免疫放射(IRMA)法 化学发光法(ICMA) 灵敏度越来越高,可测出超低水平的TSH值 是更敏感的甲亢诊断指标,甲 状 腺 功 能,甲亢 TSH FT4 FT3 临床甲亢 更低

8、升高 升高 亚临床甲亢 降低 正常 正常 sTSH诊断原发甲亢：最敏感,甲状腺实验室检查（4）,甲状腺131I摄取率 甲亢增高伴高峰前移,鉴别：激素合成增多和释放增多,131I 甲状腺摄取率： 1、合成增多：摄碘率亢进； 2、甲状腺炎（释放增多）： 摄碘率明显降低,甲状腺实验室检查（4）,甲状腺131I摄取率 增高伴高峰前移 131I治疗剂量的预算依据 甲亢病因鉴别 妊娠、哺乳期妇女禁用 影响因素 含碘食物及药物 应激 腹泻 吸收不良综合征等 口服避孕药 肾病综合征等,甲状腺实验室检查（5）,甲状腺自身抗体测定 TRAb 诊断Graves病 治疗效果评价 停药时机确定 预测复发的最重要指征 甲

9、状腺球蛋白抗体（TgAb)和甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）弱阳性 强阳性则可能与自身免疫性甲状腺炎并存,影像学检查,1、甲状腺扫描（鉴别结节功能）,影像学检查,2、甲状腺超声鉴别甲亢病因 3、眼眶CT、MRI等有助于鉴别眼眶或球后病变性质,其他检查,甲状腺针吸细胞学检查 肝脏功能指标 ALT AST 胆红素可轻度升高 餐后高血糖 胆固醇降低,Graves病,发病机制 临床表现 实验室检查 诊断 治疗 几种特殊类型甲亢,甲状腺功能亢进症,甲状腺毒症 甲状腺功能亢进症 继发于垂体 TSH瘤 原发于甲状腺 毒性弥漫性甲状腺肿 毒性多结节性甲状腺肿 毒性甲状腺腺瘤,功能诊断,定位诊断,病因诊断,G

10、raves病的诊断（1）,功能诊断 高代谢的临床表现 T3（FT3）及/或T4 （FT4）增高 TSH降低,甲状腺毒症,甲状腺,定位诊断,Graves病的诊断（2）,病因诊断具备任一条即可诊断 弥漫性甲状腺肿 浸润性突眼 胫骨前黏液性水肿 甲状腺肢端病 TSAb阳性,鉴别诊断,单纯性甲状腺肿 无痛性甲状腺炎 神经官能症 嗜铬细胞瘤 其他： 消瘦结核病 恶性肿瘤 心律失常心脏疾病 突眼眶内肿瘤,甲状腺功能、吸碘率无高峰前移,无突眼、无甲状腺杂音、吸碘率,Graves病,发病机制 临床表现 实验室检查 诊断 治疗 几种特殊类型甲亢,Graves病的治疗,一般治疗 充分蛋白质 热量 维生素 充分休息

11、 适当镇静催眠剂 抗甲状腺药物 手术：次全切除手术 放射性碘治疗,药物治疗(1),硫脲类 丙基硫氧嘧啶（PTU） 咪唑类 他巴唑(MMZ) 甲亢平(CMZ),常用抗甲状腺药物的结构示意图,药物治疗(2),作用机制 抑制甲状腺过氧化物酶 阻断甲状腺激素合成 免疫调节作用 PTU可抑制5脱碘酶 使T4转变T3减少,药物治疗的适应症（3）,病情轻，甲状腺轻、中度肿大 年龄在20岁以下、妊娠甲亢、年老体弱或合并严重心、肝、肾疾病不能耐受手术者,中国甲状腺疾病诊治指南,药物治疗（4）,剂量与疗程 初始期： 硫脲类300-450mg/日 咪唑类30-40mg/日 减量期：约经4-8周 症状明显改善 T3

12、T4正常后逐渐减量 维持期：50-100mg（5-10mg）/日或更少 总疗程 1.5年左右,药物治疗停用指征,甲亢症状完全缓解 甲状腺肿缩小，局部杂音消失 甲状腺功能持续稳定 TSAb 转阴 抗甲状腺药物维持剂量很小 足疗程,药物治疗的副作用（1）,粒细胞缺乏症： 外周血中性粒细胞绝对计数0.5109/L 发生率为0.3 最初治疗的23个月内或再次治疗的12个月内 停抗甲状腺药物指征：WBC3109/L，粒细胞 1.5109/L 注意事项： 初始 每1-2周复查白细胞 出现咽痛 发热等应立即检测白细胞,药物治疗的副作用（2）,皮疹 重则剥脱性皮炎 肝功能异常 胆汁淤积性肝炎 血管炎 (PTU

13、),其他药物治疗（1）,碘剂：抑制甲状腺激素从甲状腺释放 适应证 甲状腺次全切除的准备 甲状腺危象 严重的甲状腺毒症心脏病 甲亢患者接受急诊外科手术,中国甲状腺疾病诊治指南,其他药物治疗（2）,联合应用甲状腺素（LT4） 突眼加重 甲状腺肿加重 发生甲状腺功能减退症,其他药物治疗（3）,-肾上腺素受体阻断剂 阻断儿茶酚胺的作用 抑制外周组织T4转换为T3 （心得安160mg/日以上） 可通过独立的机制（非肾上腺能受体途径） 阻断甲状腺激素对心肌的直接作用 用于抗甲状腺辅助治疗 ： 甲状腺毒症危象 放射性碘治疗前后及术前准备等 心得安：2080mg/天，68小时/次,手术治疗（1）,适应证 中重

14、度甲亢长期药物治疗不佳 停药后复发，甲状腺较大 结节性甲状腺肿伴甲亢 对周围脏器有压迫或胸骨后甲状腺肿 疑似与甲状腺癌并存者 儿童甲亢用抗甲状腺药物治疗效果差者 妊娠期甲亢药物控制不佳者,中国甲状腺疾病诊治指南,药物治 疗缺点,特殊人群,手术治疗（2）,禁忌症 严重心 肺 肝 肾疾患 年老体弱 妊娠早期(3月)及晚期(7月) 术前准备 药物控制至心率90次/分 T3、T4正常 口服复方碘溶液10-15滴/日 7-10天,手术治疗并发症,出血窒息 声带麻痹 永久性甲减 甲旁减等,放射性碘治疗（1）,适应症 不能或不愿长期药物或手术治疗 治疗后复发 单结节或多结节性甲状腺肿伴甲亢等 适用于25岁以

15、上？,安全简便，费用低，效益高（总有效率95%，复发率1%） 未增加甲状腺癌和白血病等癌症的发病率。 不影响病人的生育能力和遗传缺陷。,放射性碘治疗（2）,禁忌症 妊娠 哺乳 严重肝肾功能不良 活动性结核 重症浸润性突眼 甲状腺毒症危象 白细胞3109/L等,放射性碘治疗（3）,并发症 永久性甲减发生率随年递增 放射性甲状腺炎（治疗后710天）,1年内发生率约20，以后每年增加23，10年后达5070%。 国内早期甲减发生率约10，晚期达60,甲亢治疗方式比较,浸润性突眼的防治,外出时戴茶色眼镜，眼药水，涂眼膏 勿使甲状腺功能过快下降。 可加用L-T4 100150g/d，以恢复垂体-甲状腺轴功能 活动性眼病糖皮质激素（口服或静脉冲击）治疗，必要时加用免疫抑制剂。 球后照射 眼眶减压治疗,Graves病,发病机制 临床表现 实验室检查 诊断 治疗 几种特殊类型甲亢,淡漠型甲亢,老年多见 隐匿起病 高代谢 眼病及甲状腺肿大均可不明显 嗜睡 心动过缓 厌食 腹泻 恶液质 慢性肌病 甲亢性心脏病