循环系统疾病心律失常陈志刚

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1、第三章 心律失常 cardiac arrhythmia,陈志刚 副教授 内科教研室 新乡医学院第一临床学院,2019/7/5,2,目的要求,1. 掌握常见心律失常的病因、临床表现、心电图特征和治疗原则 2. 熟悉心律失常的分类、心电生理诊断方法和快速性心律失常的药物治疗 3.了解心律失常的发病机制和射频消融治疗方法,第一节 概述,2019/7/5,4,一、心脏起搏传导系统,心脏传导系统解剖 : 由正常心电冲动形成与传导的特殊心肌组成 包括窦房结、结间束、房室结、希氏束、左右束支和普肯耶纤维网,2019/7/5,5,2019/7/5,6,心脏起搏传导系统,窦房结(sinoatrial node)

2、： 正常窦性心律的起搏点 上腔静脉入口与右心房后壁交界处 长1020mm,宽23mm 由起搏细胞（pacemaker cell）移行细胞（transitional cell）组成,2019/7/5,7,心脏起搏传导系统,血液供应： 由窦房结动脉供血，60起源于右冠状动脉，40起源于左冠状动脉 房室结动脉80%来于右冠状动脉，20%来源于左冠状动脉,2019/7/5,8,心脏起搏传导系统,心脏传导系统神经支配： 迷走神经：抑制窦房结的自律性与传导性，延长窦房结与周围组织的不应期 减慢房室结的传导并延长其不应期心率减慢，传导减慢 交感神经：作用与迷走神经相反心率增快，传导加速,2019/7/5,9

3、,2019/7/5,10,2019/7/5,11,二、心律失常的分类,心脏的冲动有固定的起源点和特殊的传导系统 定义：心律失常(cardiac arrhythmia)是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序的异常,2019/7/5,12,心律失常的分类,一、按病理生理分类 （一）冲动形成异常所致的心律失常 1窦性心律失常：窦性心动过速、窦性心动过缓、窦性心律不齐、窦性停搏、窦房阻滞,2019/7/5,13,心律失常的分类,2异位心律： (1)被动性异位心律 逸搏（房性、房室交界性、室性）；逸搏心律（房性、房室交界性、室性）,2019/7/5,14,心律失常的分类,(2)主动性异位

4、心律 过早搏动（房性、房室交界性、室性）；阵发性心动过速（室上性、室性）；心房扑动、心房颤动；心室扑动、心室颤动,2019/7/5,15,心律失常的分类,（二）冲动传导异常所致的心律失常 1生理性：干扰及房室分离 正常心肌兴奋后具有较长的不应期，对于两个相近的激动，前一激动产生的不应期必然影响后面激动的形成和传导。最常见部位是房室交界处,2019/7/5,16,心律失常的分类,2病理性：窦房传导阻滞，心房内传导阻滞，房室传导阻滞，心室内传导阻滞（左、右束支及左束支分支传导阻滞） 3房室间传导途径异常：预激综合征,2019/7/5,17,心律失常的分类,2019/7/5,18,心律失常的分类,二

5、、按临床心率变化分类 （一）快速性心律失常 1期前收缩 2心动过速 3扑动和颤动 4可引起快速性心律失常的预激综合征,2019/7/5,19,心律失常的分类,（二）缓慢性心律失常 1窦性 2房室交界性心律 3心室自主心律 4引起缓慢性心律失常的传导阻滞 （1）房室传导阻滞（2）心室内传导阻滞,2019/7/5,20,三、心律失常的发生的机理,冲动形成异常 1、自律性增高 2、触发活动 冲动传导异常 1、折返（reentry） 2、传导阻滞,2019/7/5,21,一、冲动形成异常： （一）自律性增高：自主神经兴奋性改变，内在病变 （二）触发活动(triggered activity)：动作电位

6、后产生后除极（afterdepolarization)，电位增高达阈值可引起反复激动，见于局部儿茶酚胺增高、缺血、电解质紊乱等,心律失常的发生的机理,2019/7/5,22,心律失常的发生的机理,2019/7/5,23,心律失常的发生的机理,二、冲动传导异常 ： （一）折返,2019/7/5,24,2019/7/5,25,基本条件: 心脏两个或多个部位的传导性与不应期各不相同，相互连接形成一个闭合环 一条发生单向阻滞 另一条传导缓慢，原发生阻滞的通道有时间恢复兴奋性 原阻滞通道再次激动，完成一次折返,心律失常的发生的机理,2019/7/5,26,（二）传导阻滞： 冲动传到至某处心肌，逢生理性不

7、应期，形成生理性阻滞或干扰现象。非生理性不应期所至，为病理性传导阻滞,心律失常的发生的机理,2019/7/5,27,四、心律失常的原因,器质性心脏病 电解质紊乱 药物中毒 心脏以外的疾病 自主神经异常,2019/7/5,28,一、病史： 心律失常的存在及类型 诱因 频繁程度、起止方式 对患者的影响 对药物或非药物的影响,五、心律失常的诊断,2019/7/5,29,心律失常的诊断,二、体格检查：心率、节律、心音 三、心电图检查： 诊断心律失常最重要的一项无创性检查技术，心房与心室节律是否规则，频率？间期是否恒定，波与形态是否正常，二者相互关系,2019/7/5,30,心律失常的诊断,四、动态心电

8、图(Holter ECG monitoring)： 五、运动试验： 六、食道心电图：,2019/7/5,31,心律失常的诊断,七、临床心电生理检查： 诊断性应用：确定类型和起源、机制 治疗性应用：终止、治愈 判断预后,2019/7/5,32,2019/7/5,33,心律失常的诊断,心电生理主要适应症： 窦房结功能测定 房室与室内传导阻滞 心动过速 不明原因晕厥,2019/7/5,34,心律失常的诊断,1、窦房结功能测定： 窦房结恢复时间(sinus node recovery time, SNRT)：高位右房起搏，从最后一个起搏波至第一个恢复窦性心房波之间的时限。正常不超过2000ms 2、房

9、室传导与室内传导：心内电生理可了解确切阻滞位置,第二节 窦性心律失常,2019/7/5,36,一、窦性心动过速(sinus tachycardic),1、心电图：符合窦性心律特征，P在I、II、avF直立，avR倒置，PR间期0.12-0.20秒，频率超过100次/分,2019/7/5,37,2019/7/5,38,窦性心动过速(sinus tachycardic),2、临床意义：吸烟、饮茶或咖啡、饮酒、体力活动及情绪激动时，发热、甲亢、贫血、休克、心肌缺血、心衰及阿托品、肾上腺药物等 3、治疗：针对原发病，必要时-阻滞剂、或非二氢吡啶类钙通道拮抗剂,2019/7/5,39,二、窦性心动过缓(

10、sinus bradycardic),1、心电图：窦性心律频率低于60次/分 2、临床意义：健康青年人，运动员与睡眠状态，颅内疾病，严重缺氧，低温，甲减，阻塞性黄疸，药物等，及窦房结病变 3、治疗：无症状者一般无需治疗，如心率过缓可应用阿托品、异丙肾上腺素等药物，或考虑心脏起搏,2019/7/5,40,2019/7/5,41,三、窦性停搏 (sinus pause or sinus arrest),指窦房结不能产生冲动 1、心电图：较正常P-P显著长的间期内无P发生，或P与QRS均不出现，长P-P与基本P-P间期无倍数关系 2、临床意义：迷走张力增高，颈动脉窦过敏，心肌梗死，窦房结病变，脑血管

11、意外等，及洋地黄、奎尼丁药物等 3、治疗：同窦缓,2019/7/5,42,2019/7/5,43,四、窦房传导阻滞(sinoatrial block),1、心电图：I度与III度鉴别困难 II度I型：P-P进行性缩短，直至出现一长P-P间期，长P-P短于基本P-P的两倍 II度II型：长P-P为基本P-P的整倍数,2019/7/5,44,窦房传导阻滞(sinoatrial block),2019/7/5,45,窦房传导阻滞(sinoatrial block),2019/7/5,46,窦房传导阻滞(sinoatrial block),2、临床意义：迷走张力增高，颈动脉窦过敏，急性下壁心肌梗死，心

12、肌病，洋地黄、奎尼丁、高血钾等 3、治疗：参考病窦综合征,2019/7/5,47,五、病态窦房结综合征 (sick sinus syndrome),1、病因：众多病变如纤维化、退行性改变，冠心病等均可损害窦房结，导致窦房结起搏与传导功能障碍 2、临床表现：心脑等供血不足症状。如头晕、黑蒙、晕厥,2019/7/5,48,病态窦房结综合征(sick sinus syndrome),3、心电图：持续窦性心动过缓50次/分；窦性停搏与窦房传导阻滞；窦房传导阻滞与房室传导阻滞并存；心动过缓心动过速(bradycardic-tachycardic syndrome)综合征；房室交界区逸搏心律,2019/7

13、/5,49,病态窦房结综合征(sick sinus syndrome),4、病窦综合征的诊断： 典型的心电图 临床症状与心电图相关 动态心电图及事件记录器有助于诊断,2019/7/5,50,病态窦房结综合征(sick sinus syndrome),5、实验室检查：固有心率(intrinsic heart rate)，窦房结恢复时间SNRT与窦房传导时间测定 以普萘洛尔（0.2mg/kg)静注后10分钟，再以阿托品（0.04mg/kg)静注，检测心率。118.1（0.57年龄）,2019/7/5,51,病态窦房结综合征(sick sinus syndrome),6、治疗：无症状，注意定期随诊，

14、可应用提高心率药物，人工心脏起搏,第三节 房性心律失常,2019/7/5,53,一、房性期前收缩 (atrial premature beats),1、见于正常人和多种器质性心脏病 2、心电图：提前出现P波，QRS形态正常，亦可宽大 3、治疗：镇静剂、-阻滞剂，亦可选钙拮抗剂,2019/7/5,54,房性期前收缩(atrial premature beats),2019/7/5,55,房性期前收缩(atrial premature beats),2019/7/5,56,二、房性心动过速(atrial tachycardic),（一）自律性房性心动过速(automatic atrial tach

15、ycardic) ： 1、心电图：心房率150-200次/分；P波与窦性不同；常有II度I型或II度II型房室传导阻滞；P波间等电位线存在；刺激迷走神经不能终止；发作开始时心率逐渐增快,2019/7/5,57,2019/7/5,58,房性心动过速 (atrial tachycardic),2、治疗：洋地黄引起者，停用洋地黄，血钾不高者补钾，或选用利多卡因、普萘洛尔、苯妥英钠。非洋地黄引起者，可用洋地黄、-阻滞剂、钙拮抗剂，IA、IC、III类抗心律失常类药，射频治疗,2019/7/5,59,房性心动过速 (atrial tachycardic),（二）折返性房性心动过速(reentrant a

16、trial tachycardic) ： 符合折返特性，程序电刺激可诱发和终止，发作前有房内传导延缓，刺激迷走神经不能终止,2019/7/5,60,房性心动过速(atrial tachycardic),（三）紊乱性心动过速(chaotic atrial tachycardic) ：亦称多源性房速(multifocal atrial tachycardic) 1、心电图：有3种或以上形态各异P波，PR间期不同；房率100-130次/分；大多P波能下传，心室律不规则 2、治疗：治疗原发病，可应用维拉帕米、胺碘酮,2019/7/5,61,三、心房扑动(atrial flutter),1、病因：器质性心脏病，肺栓塞，甲亢，心包炎等，亦可无器质性心脏病 2、临床表现为心率快的症状 3、心电图：心房规律扑动波，室律规则或不规则，QRS形态正常,2019/7/5,62,2019/7/5,63,心房扑动(atrial flutter),4、治疗： 1） 原发病治疗 2）电复律或超速起搏 3）控制心室率