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1、金寨县2016年农村道路畅通工程检查、记录表检 验 申 请 批 复 单监-08合同号： 承包人： 编号：工程项目名称工程地点及桩号具体部位检验内容要求到现场检验时间：承包人递交日期、时间和签字：监理员收件日期、时间和签字：监理员评论和签字： _年_月_日时间： 本项目是口否口可以继续进行： 理由：质量证明附件：监理工程师签字： 日期：承包人收到日期、时间签字： _年_月_日时间： 路基、构造物、路面施工增加水准点测量报表 检-01合同号： 承包人： 共 页第 页测量范围或桩号施工水准点BM引用设计时路线水准点BML(km)或n(个)容(mm)测(mm)说 明编号位置高程编号位置高程1. L及n
2、为BM、BM间的测量距离或测站数2. 容为容许闭合差或附合差测为实测的闭合差或附合差测量计算复核承包人自检意见及签 名年 月 日理工程师检查意见及签名年 月 日注：如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。 路基、构造物、路面高程测量表检-02合同号： 承包人： 共 页第 页测量范围或桩号测量点或桩号水准尺读数仪器高测 量高 程设 计高 程备 注前 视中 视后 视测 量计 算复 核承包人自检意见及签 名年 月 日理工程师检查意见及签名年 月 日注：如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。 路基、路面中线平面位置检测表检-03合同号： 承包人： 共 页第 页测量范围或桩号桩 号桩间距(m)
3、中心偏移(mm)允许偏差(mm)备 注设 计实 际左 右横 向纵 向测量复核承包人自检意见及签 名年 月 日理工程师检查意见及签名年 月 日注：如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。 路基、路面随机取样位置计算表检-04合同号： 承包人： 共 页第 页检验段起讫桩号检验段长度L(m)检验段结构层宽度(m)选定的随机栏号预定的检验数量计算者取样日期附 注试 样编 号ABC纵向桩号(BL+检验起点桩号)离中线横向距离(m)左右施工负责人： 现场监理： 质检工程师： 记录： 路基、构造物、路面材料试验委托单检-5合同号： 承包人： 共 页第 页委托单位委托单编号取(制)样日期送 样 人取(制)
4、样日期年 月 日 时试验单位试样说明收 样 人收样日期年 月 日委托经手人姓名住址及电话试样(件)名称和规格试样(件)编号试样(件)数量、质量或长度备注委托试验项目：注：此委托单由委托单位详细填写一式两份，试验单位、委托单位各执一份。 路基、路面宽度检测表 检-6合同号： 承包人： 共 页第 页测量范围桩 号设计宽度(mm)允许偏差(mm)实测值(mm)备 注左右左右实测点数/合格点数合格率检测人工地主管承包人自检意见及签 名签名： 年 月 日监理工程师意见及签 名签名： 年 月 日注：如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写。 路基、路面填筑松铺厚度检查表 检-7合同号： 承包人： 共 页
5、第 页测量范围或桩号规定厚度桩号实测值（cm）桩号实测值（cm）桩号实测值（cm）桩号实测值（cm） 测 量工地主管承包人自检意见及签 名签名： 年 月 日监理工程师意见及签 名签名： 年 月 日注：如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不路基、路面横坡度检测表检-8合同号： 承包人： 共 页第 页测量范围或桩号桩 号实测高程(mm)设计高程(mm)宽度(mm)横坡度(%)左中右左中右左右实测值设计值偏差值左右左右测 量计 算复 核承包人自检意见及签 名签名： 年 月 日监理工程师意见及签 名签名： 年 月 日注：如系监理工程师抽检则承包人自检意见栏不填写 路基、路面平整度检测表 检-9合同号： 承包人： 共 页第 页测量范围或桩号允许值测 量 点实 测 值
