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1、 第二章 眼科学根底 眼科学是研究视觉器官(包括眼球、眼附属器、视路和视觉中枢)及其疾病防治的临床学科。眼科学根底包括服的解剖学、胚胎学、生理学、生化学、遗传学、药理学和流行病学等。 第一节 眼的组织解剖 眼球(eye ball)近似球形，其前面较小局部是透明的角膜，其余大局部为白色的巩膜。正常眼球的前后径出生时约16mm，3岁时达23mm，成年时平均为24mm。垂直径和水平径那么比前后径赂小。 眼球位于眼眶前部，借眶筋膜、韧带与眶壁联系，周围有眶脂肪垫衬，其前面有眼险保护后部受眶骨壁保护。眼球向前方平视时，一般突出于外侧眶缘1214mm，受人种、颅骨发育、眼屈光状态等因素影响，但两眼间相差通
2、常不超过2mm。 眼球内眼球壁和眼球内容物所组成。临床上，有时将眼球分为眼前段(anterior segment)和眼后段(posterior segment)，晶状体(含)平面以前为眼前段，其后为眼后段。眼眼 球球 示示 意意 图图一眼球壁：一眼球壁： 眼球壁分为三层，外层为纤维膜，中层为葡萄膜，内层为视网膜。眼球壁分为三层，外层为纤维膜，中层为葡萄膜，内层为视网膜。 1外层外层 由前由前1/6透明的角膜和后透明的角膜和后5/6瓷白色的巩膜，共同构成眼球完整、封闭瓷白色的巩膜，共同构成眼球完整、封闭的外壁，起到保护眼内组织、维持眼球形状的作用。的外壁，起到保护眼内组织、维持眼球形状的作用。
3、(1)角膜角膜(cornea)：位于眼球前极中央，呈略向前凸的透明横椭圆形组织，横径约：位于眼球前极中央，呈略向前凸的透明横椭圆形组织，横径约11.512mm，垂直径约，垂直径约10.511mm。角膜前外表的曲率半径约为，后面约为。角膜前外表的曲率半径约为，后面约为。角膜厚度中央部约，周边部约角膜厚度中央部约，周边部约1mm。 组织学上角膜分为： 上皮细胞层：厚约35m，由5-6层鳞状上皮细胞组成，无角化。排列特别整齐，易与其内面的前弹力层别离。 前弹力层(Bowmans membrane)：厚约12 m ，为一层均质无细胞成分的透明膜。 基质层：厚500 m，约占角膜厚度的90，由近200层
4、排列规那么的胶原纤维束薄板组成。其间有角膜细胞和少数游走细胞，并有粘蛋白和糖蛋白填充。 后弹力层(Descemets membrane)：为较坚韧的透明均质膜，成年人厚约1012 m 。 内皮细胞层：厚5 m ，为一层六角形扁平细胞构成，细胞顶部朝向前房，基底面朝向后弹力 (2)巩膜(Sclera)：质地坚韧，呈乳白色，主要由致密且相又交错的胶原纤维组成。前接角膜；在后部，与视神经交接处巩膜分内外两层，外2/3移行于视神经鞘膜，内1/3呈网眼状称巩膜筛板，视神经纤维束由此处穿出眼球。巩膜厚度各处不同，眼外肌附着处最薄(0.3mm)，视神经周围最厚(1.0mm)。 组织学上巩膜分为：表层巩膜巩膜
5、实质层，和棕黑板层。巩膜几乎无血管，但表层巩膜有致密的血管结缔组织。角膜缘后的巩膜有巩膜内血管丛(房水静脉)。此外贯穿巩膜全层的巩膜导血管内，有动脉、静脉和神经通过。 巩膜外表被眼球筋膜(Tenons capsule)包裹，前面又被球结膜覆盖，于角巩膜缘处角膜、巩膜和结膜三者结合。 。 角巩膜缘(limbus) 是角膜和巩膜的移行区，由于透明的角膜嵌入不透明的巩膜内，并逐渐过渡到巩膜，所以在眼球外表和组织学上，没有一条明确的分界线。角巩膜缘在解剖结构上，是前房角及房水引流系统的所在部位，临床上又是许多内眼手术切口的标志部位，因此十分重要。一般认为、角膜缘前界位于连接角膜前弹力层止端与后弹力层止
6、端的平面，后界定于经过房角内的巩膜突或虹膜根部并垂直于眼表的平面，宽约。在外观上，角巩膜缘部可见各约1mm宽的前部半透明区，即从前弹力层止端与后弹力层止端的平面，以及后部的白色巩膜区，即后弹力层止端到巩膜突或虹膜根部，包含有小粱网及Schlemm管等组织结构。 2中层 为葡萄膜(uvea)，又称血管膜、色素膜，富含色素和血管。此层由相互衔接的三局部组成，由前到后为虹膜、睫状体和脉络膜。在巩膜突、涡静脉出口和视神经三个部位与巩膜牢固附着，其余处均为潜在腔隙，称睫状体脉络膜上腔。 (1)虹膜(iris)：为一圆盘状膜，自睫状体伸展到晶状体前面，将眼球前部腔隙隔成前、后房，虹膜即悬在房水中。虹膜外表
7、有辐射状凹凸不乎的皱褶，称虹膜纹理和隐窝。虹膜的中央有2.54mm的圆孔称为瞳孔(pupil)。距瞳孔缘约的虹膜上，有一环形齿轮状隆起，称为虹膜卷缩轮，此轮将虹膜分成瞳孔区和睫状区。虹膜周边与睫状体连接处为虹膜根部，此部很薄，当眼球受挫伤时，易从睫状体上离断。由于虹膜位于晶状体的前面，当晶状体脱位或手术摘除后，虹膜失去依托，在眼球转动时可发生虹膜震颤。 虹膜主要由前面的基质层和后面的色素上皮层构成。 基质层：是由疏松的结缔组织和虹膜色素细胞所组成的框架网，神经、血管走行其间。瞳孔括约肌(平滑肌)呈环形分布于瞳孔缘部的虹膜基质内，受副交感神经支配，司缩瞳作用。基质内色素细胞内的色素含量多少，决定
8、虹膜的颜色，棕色虹膜色素致密，蓝色虹膜色素较少。 色素上皮层：分前后两层，两层细胞内均含致密黑色素，使虹膜后面颜色深黑。在前层，扁平细胞前面分化出肌纤维，形成瞳孔开大肌(平滑肌)，受交感神经支配，司散瞳作用。后层的色素上皮在瞳孔缘可向前翻转呈一条窄窄的环形黑色花边，称瞳孔领。 (2)睫状体(Ciliary body)：为位于虹膜根部与脉络膜之间的、宽约67mm的环状组织，其矢状面略呈三角形。巩膜突是睫状体基底部附着处。睫状体前1/3较肥厚，称睫状冠(pars plicata)，宽约2mm，富含血管，内外表有7080个纵行放射状皱褶，称睫状突(Ciliary processes)；后2/3薄而平
9、坦，称睫状体扁平部(pars plana)。扁平部与脉络膜连结处呈锯齿状，称锯齿缘(ora serrata)，为睫状体后界。 睫状体主要由睫状肌和睫状上皮细胞组成。睫状肌由外侧的纵行、中间的放射状和内侧的环形三组肌纤维构成。纵行肌纤维向前分布可达小梁网。睫状肌是平滑肌，受副交感神经支配。睫状上皮细胞层由外层的色素上皮和内层的无色素上皮二层细胞组成。 (3)脉络膜(choroid)：为葡萄膜的后部，前起锯齿缘，后止于视盘周围，介于视网膜与巩膜之间，有丰富的血管和色素细胞。 脉络膜平均厚约，由三层血管组成：外侧的大血管层，中间的中血管层，内侧的毛细血管层，借玻璃膜(Bruchs membrane)
10、与视网膜色素上皮相连。睫状后长动脉、睫状后短动脉、睫状神经均经脉络膜上腔通过。血管神经穿过巩膜处，脉络膜与巩膜粘着紧密。3内层 为视网膜(retina)，是一层透明的膜，位于脉络膜的内侧。 视网膜后极部有一中央无血管的凹陷区，解剖上称中心凹(fovea)，临床上称为黄斑(macula lutea)，是由于该区富含叶黄素而得名。其中央有一小凹，解剖上称中心小凹(foveola)，临床上称为黄斑中心凹(fovea centralis)，是视网膜上视觉最敏锐的部位。黄斑区色素上皮细胞含有较多色素，因此在检眼镜下颜色较暗，中心凹处可见反光点，称中心凹反射。 距黄斑鼻侧约3mm处，有一约境界清楚的、橙红
11、色的圆形盘状结构，称为视盘(optic disc)，又称为视乳头(optic papilla)，是视网膜上视觉神经纤维聚集组成视神经、向视中枢传递穿出眼球的部位。视盘中央有小凹陷区，称视杯或杯凹(optic cup)。视盘上有视网膜中央动静脉通过，并分支分布于视网膜上。 视网膜神经感觉层由外向内分别是：视锥、视杆细胞层光感受器细胞层：由光感受器的内、外节组成。 外界膜：为一薄网状膜，由邻近的光感受器和Muller细胞的结合处形成。外核层：由光感受器细胞核组成。外丛状层：为疏松的网状结构，是视锥细胞、视杆细胞的终球与双极细胞树突及水平细胞突起相连接的突触部位。内核层：主要由双极细胞、水平细胞、无
12、长突细胞及Muller细胞的细胞核组成。内丛状层：主要由双极细胞、无长突细胞与神经节细胞相互接触形成突触地部位。神经节细胞层：由神经节细胞核组成。神经纤维层：由神经节细胞轴突即神经纤维构成。内界膜：为介于视网膜和玻璃体间的一层薄膜，属于Muller细胞的基底膜。 二眼球内容 包括房水、晶状体和玻璃体三种透明物质，是光线进入眼内到达视网膜的通路，它们与角膜一并称为眼的屈光介质。 1. 房水aqueous humor 2晶状体(lens) 3.玻璃体(vitreous body) 此外，眶外上角有泪腺窝、内上角有滑车窝，内侧壁前下方有泪囊窝。泪囊窝前缘为泪前嵴，为泪囊手术的重要解剖标志。 眼眶内容
13、纳了眼球、眼外肌、泪腺、血管、神经和筋膜等，其间有脂肪填充，脂肪起软垫作用。眶内无淋巴管和淋巴结。眼眶前部有一弹性的结缔组织膜，连接眶骨膜和睑板，与眼睑形成隔障，称眶隔orbital septum。 眼眶骨壁主要结构视神经孔和视神经管(optic foramen and canal)眶上裂(superior orbital fissure)眶下裂(inferior orbital fissure)眶上切迹(或孔) 二、眼眶及眼附属器 (一)眼眶 眼眶(orbit)为四边锥形的骨窝。其开口向前，尖朝向后略偏内侧，由7块骨构成，即额骨、蝶骨、筛骨、腭骨、泪骨、上颌骨和颧骨。眼眼 眶眶 的的 正正
14、面面 二眼睑 眼睑eye lids位于眼眶前部，覆盖于眼球外表，分上睑和下睑。其游离缘称睑缘palpebral margin。上下睑缘间的裂隙称睑裂palpebral fissure，其内外连接处分别称内眦和外眦。内眦处有一小的肉样隆起称泪阜，为变态的皮肤组织。睑缘有前唇和后唇。前唇钝圆，有23行排列整齐的睫毛，毛囊周围有皮脂腺Zeis腺及变态汗腺Moll腺开口于毛囊。后唇呈直角，与眼球外表紧密接触。上下睑缘的内侧端各有一乳头状突起，其上有一小孔称泪点。眼睑由内向外分五层：眼睑的组织结构眼睑的组织结构三结膜 结膜conjunctiva是一层薄的半透明粘膜，柔软光滑且富有弹性，覆盖于眼睑后面睑结
15、膜、局部眼球外表球结膜以及睑部到球部的返折局部穹隆结膜。这三局部结膜形成一个以睑裂为开口的囊状间隙，称结膜囊conjunctival sac。 1、睑结膜palpebral conjunctiva 2、球结膜bulbar conjunctiva 3、穹隆结膜fornical conjunctiva 四泪器 lacrimal apparatus 泪腺 lacrimal gland泪道 lacrimalPassages 2、泪道(lacrimal Passages)上下泪小点上下泪小点泪小管泪小管泪囊泪囊鼻泪管鼻泪管1、泪腺 lacrimal gland泪器示意图泪器示意图五眼外肌名称起止及走行主
16、要作用次要作用内直肌均起自眶尖部视神经孔周围的总腱环，向前展开越过眼球赤道分别附着于眼球前部的巩膜上。内转外直肌外转上直肌上转内转、内旋下直肌下转内转、外旋上斜肌起自眶尖总腱环旁蝶骨体的骨膜，沿眼眶上壁向前至眶内上缘，穿过滑车向后转折经上直肌下面到达眼球赤道部后方，附着于眼球的外上巩膜处。内旋下转、外转下斜肌起自眼眶下壁前内侧上颌骨眶板近泪窝处，经下直肌与眶下壁之间，向后外上伸展，附着于赤道部后外侧的巩膜上。外旋上转、外转眼外肌与眼眶眼外肌与眼眶 三、视路三、视路 视路(visual pathway)是视觉信息从视网膜光感受器开始，到大脑枕叶视中枢的传导径路。临床上通常指从视神经开始，经视交叉
17、、视束、外侧膝状体、视放射到枕叶视中枢的神经传导径路。视 路视路视路视神经视神经视交叉视交叉视束视束外侧膝状体外侧膝状体视放射视放射视皮质视皮质眼内段眶内段管内段颅内段四四 眼部血管和神经眼部血管和神经一一 血管血管 眼部主要的动脉血管分布见下表眼部主要的动脉血管分布见下表 颈内动脉 眼动脉，进入眼眶后的主要分支： 视网膜中央动脉（主要供应视网膜内层） 泪腺动脉（主要供应泪腺和外直肌） 睑外侧动脉（参与睑动脉弓） 睫状后短动脉（主要供应脉络膜和视网膜外层） 睫状后长动脉（主要供应虹膜、睫状体、前部脉络膜） 虹膜睫状体 肌动脉支（供应眼外肌） 睫状前动脉 角膜缘血管网（供应角巩膜缘） 结膜前动脉
18、（供应前部球结膜） 眶上动脉（主要供应上睑及眉部皮肤） 鼻梁动脉（主要供应泪囊） 睑内侧动脉 睑动脉弓（供应眼睑） 结膜后动脉（供 应睑结膜及后部球结膜）颈外动脉的主要分支： 面动脉 内眦动脉（主要供应内眦、泪囊及下睑内侧皮肤） 颞浅动脉（主要供应上下睑外侧皮肤及眼轮砸肌） 眶下动脉（主要供应下睑内侧、泪囊及下斜肌）眼部的血液供给眼部的血液供给 二神经 眼部的神经支配丰富，共有6对脑神经与眼有关。分别为：视神经、动眼神经、滑车神经、三叉神经、外展神经、面神经。 动眼神经与滑车神经在眼眶内形成特殊的神经结构。睫状神经节鼻睫状神经长根短根交感根 第三节第三节 眼的生理生化及代谢眼的生理生化及代谢一
19、、泪膜一、泪膜三层结构：脂质层、水液层、粘蛋白层三层结构：脂质层、水液层、粘蛋白层生理作用：生理作用： 润滑眼球外表，防止角膜结膜枯燥，保持角膜光学特性，供给角膜氧气以润滑眼球外表，防止角膜结膜枯燥，保持角膜光学特性，供给角膜氧气以及冲洗、抵御眼球外表异物和微生物。及冲洗、抵御眼球外表异物和微生物。二、角膜二、角膜角膜是主要的眼屈光介质，相当于43D的凸透镜。角膜组织结构排列有序，具有透明性。富含感觉神经。无血管，营养代谢主要来自房水。角膜上皮再生能力强。三、虹膜睫状体三、虹膜睫状体虹膜的主要功能是根据外界光线的强弱，通过瞳孔反射路，使瞳孔缩小或扩大，以调节虹膜的主要功能是根据外界光线的强弱，
20、通过瞳孔反射路，使瞳孔缩小或扩大，以调节进人眼内的光线，保证视网膜成像清晰。进人眼内的光线，保证视网膜成像清晰。 瞳孔光反射瞳孔光反射(light reflex)：为光线照射一侧眼时引起两侧瞳孔缩小的反射。：为光线照射一侧眼时引起两侧瞳孔缩小的反射。光照侧的瞳孔缩小，称瞳孔直接光反射，对侧的瞳孔缩小称间接光反射。光照侧的瞳孔缩小，称瞳孔直接光反射，对侧的瞳孔缩小称间接光反射。睫状体有两个主要功能：睫状上皮细胞分泌和睫状突超滤过形成房水，睫状肌舒缩通过睫状体有两个主要功能：睫状上皮细胞分泌和睫状突超滤过形成房水，睫状肌舒缩通过晶状体起调节作用。此外还具有房水葡萄膜巩膜途径的外流作用。睫状上皮细胞
21、间晶状体起调节作用。此外还具有房水葡萄膜巩膜途径的外流作用。睫状上皮细胞间的紧密连接，是构成血的紧密连接，是构成血房水屏障房水屏障(blood-阿阿queous barrier)的重要局部。的重要局部。 瞳孔近反射瞳孔近反射(near reflex)：为视近物时瞳孔缩小、与调节和集合作用同时发生：为视近物时瞳孔缩小、与调节和集合作用同时发生的现象系大脑皮质的协调作用。的现象系大脑皮质的协调作用。四、房水四、房水 作用：维持眼内组织代谢和调节眼压。作用：维持眼内组织代谢和调节眼压。 成分：乳酸、维生素成分：乳酸、维生素C、葡萄糖、肌醇、谷胱甘肽、尿素、钠、钾、氯等，、葡萄糖、肌醇、谷胱甘肽、尿素
22、、钠、钾、氯等， 蛋白质微量。蛋白质微量。 循环途径：循环途径：1、睫状体产生、睫状体产生 后房后房 经瞳孔到前房经瞳孔到前房 前房角的小梁网前房角的小梁网 Schlemm 管管 集液管和房水静脉集液管和房水静脉 睫状前静脉睫状前静脉 主要途径。主要途径。 2、少局部从房角的睫状带，经过葡萄膜巩膜引流约占、少局部从房角的睫状带，经过葡萄膜巩膜引流约占 10%20%。 3、通过虹膜外表隐窝吸收、通过虹膜外表隐窝吸收 约占约占5%。 五、五、 脉络膜脉络膜 脉络膜血管丰富，血容量大，约占眼球血液总量的65%。由睫状后短动脉供血涡静脉回流。 脉络膜血供丰富，有眼部温度调节作用；含丰富的黑色素，起到眼
23、球遮光和暗房的作用。 六、晶状体六、晶状体 无血管，营养来自房水和玻璃体无血管，营养来自房水和玻璃体 眼屈光介质的重要局部，相当于眼屈光介质的重要局部，相当于19D的凸透镜。的凸透镜。 晶体有弹性，通过睫状肌与悬韧带共同完成眼的调节作用。晶体有弹性，通过睫状肌与悬韧带共同完成眼的调节作用。七、玻璃体七、玻璃体 眼屈光介质的组成局部，对晶状体、视网膜有支持、减震和代谢作用。眼屈光介质的组成局部，对晶状体、视网膜有支持、减震和代谢作用。 成分：水、胶质成分：水、胶质 胶冻状态，代谢缓慢，不能再生，具有塑形性、粘弹性和抗压缩性。胶冻状态，代谢缓慢，不能再生，具有塑形性、粘弹性和抗压缩性。八、视网膜八
24、、视网膜RPE生理生化功能维生素A的转运和代谢药物解毒合成黑色素和细胞外基质视网膜与脉络膜之间选择性转运物质吞噬、消化光感受器外节脱落的膜盘环境维持作用血视网膜外屏障促进视网膜与脉络膜的解剖黏着视网膜中的胶质细胞对视网膜起到结构支持和代谢营养等作用。视信息在视网膜内由三个神经元传递：光感受器 双极细胞 神经节细胞光感受器视锥细胞含视紫蓝质、视紫质、视青质视杆细胞含视紫红质视紫红质光化学循环表视紫红质光化学循环表第五节 眼科用药概述常用眼药剂型及给药方式滴眼液眼膏眼周注射眼内注射眼药新剂型 第第 六节六节 眼科流行病学眼科流行病学 眼科流行病学的研究范围描述性研究 分析性横断面研究 观察性研究 病例对照研究 队列研究 分析性研究 实验性研究 率患病率发病率 眼科流行病学研究的常用指标和疾病的测量 流行病学的定义和研究范围病例报告疾病发生的流行病学描述描述性横断面研究或社区普查
