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1、成人肱骨远端骨折的诊断与治疗,肱骨远端骨折在成人中可估量的发病率为5.7/100,000/年。这种损伤呈双峰分布，第一个高峰出现在12-19岁的青年男性患者中，为高能量损伤所致；第二个高峰存在骨质疏松的老年女性，多为跌落伤所致。 最近，在一项健康登记系统的研究报告中，自1970年至1998年间60岁及其以上年龄的妇女其肱骨远端骨折的年发病率呈显著增加趋势（从12/100000增加到34/100000）。在这一病例人群中急性低能量性肱骨远端骨折的增加更为显著并超过同期水平，从42例增加到224例。这种显著增加趋势并不包括19982007年间的数据，在这一时期肱骨远端骨折的发病率及病人数量较为稳定
2、。 这些数据结果表明，尽管肱骨远端骨折在成人中较为少见，但其发病率及病人数量却不断增加，这在存在潜在骨质疏松的老年妇女人群中尤为突出，这表明，除了骨质疏松本身的处理，骨质疏松骨折的固定策略以及关节置换技术也在这类损伤未来的治疗中扮演重要角色。,骨折分型,肱骨远端骨折包括肱骨髁上骨折和肱骨髁间骨折。应用最为普遍的分类方法为OTA/AO分类系统（图1）。在这一分类系统中，A型为关节外骨折，B型为关节内部分骨折，C型为关节内完全骨折，并伴有干骺端分离。这三种类型可进一步为三个亚型，分别以1、2、3表示骨折粉碎的程度，并可根据骨折的具体位置再做进一步细分。基于流行病学调查数据，三种类型的分布情况为A型
3、占38.7%，B型占24.1%，C型占37.2%。,临床及放射性评估,肱骨远端骨折患者的临床评估应包括同侧肩、腕关节的细致查体，开放伤口皮肤的检查以及具体的神经血管检查。开放性肱骨远端骨折患者由于肱骨干骨折端经肱三头肌及后侧皮肤穿出，因此伤口多出现在背侧近肘关节处。据报道，在肱骨远端C型骨折患者中其手术前尺神经症状的发生率达24.8%。在进行临床评估之后，应进行肱骨远端正侧位X线片检查。对于关节内粉碎骨折，CT三维重建有助于骨折的分型和制定术前计划。Doornberg等比较了三维CT重建与二维CT加X线片在肱骨远端骨折分型和制定治疗测量的作用（循证医学级别，III级）。作者报道称，应用CT三维
4、重建技术在骨折分型中可增加观察者间和观察者内部的可靠性，并可在治疗决策上增加观察者内部的可靠性。另外，还有多项研究报道了肱骨远端冠状面剪力骨折（B3型）的原始评估中CT应用的意义，其研究的循证医学级别为IV级病例系列水平。,临床表现及分型,一、症状和体征 局部肿胀，疼痛。因髁间移位、分离致肱骨髁变宽，尺骨向近端移位使前臂变短。可出现骨擦音，肘后三角关系改变。明显移位者，肘部在所有方向均呈现不稳定。,三、骨折分型 骨折分型在临床上可以有效的指导治疗 和判断预后，必须牢固掌握。,非手术治疗,目前的肱骨远端骨折手术固定效果表明大部分病例适于手术干预。非手术保守治疗只适用于完全无移位骨折，不能耐受麻醉
5、以及进展性老年痴呆症的患者。询证医学结果表明，目前普通接受的观点是肱骨远端骨折的手术治疗在多项临床效果方面均优于非手术治疗。两项基于75岁及其以上年龄组循证医学级III级的研究对手术与非手术治疗的功能效果进行了比较(n = 70)【10,11】。我们对这两项研究进行了会聚分析，结果表明非手术治疗的患者不满意率(RR 相关风险 = 2.8, 95% CI 可信区间 = 1.78 -4.4)较手术治疗组至少高出3倍。在另一项回顾研究中，Robinson等【1】将273例手术患者与47例非手术治疗患者进行了临床效果的比较（循证医学级别，III级）。其研究结果表明，在不愈合率方面，非手术治疗患者为手术
6、治疗患者的大约6倍(RR = 5.8, 95% CI = 2.3 -14.7)，延迟愈合方面也达大约4倍(RR = 4.4, 95% CI = 1.6 - 12.0)。最近多项询证医学IV级的研究表明，肱骨骨折的现代固定技术满意率高(47%- 93%)，并发症的发生率(19%- 53%)也是可以接受地。 总体来讲，对于能够耐受麻醉的肱骨远端移位骨折患者手术治疗制定的推荐意见为B级。存在麻醉高风险的患者适于可早期活动的保守治疗。其一般措施包括屈肘制动60度3周，随后逐步增加活动训练的范围。,肱骨远端骨折可通过多种方式实施手术治疗。除了冠状面剪力骨折的手术固定方式有所不同外（将在本文的后半部分讨论
7、），其他所有手术方式均后侧做皮肤切口，围绕肱三头肌实施不同的手术策略。具体手术入路包括肱三头肌两侧入路（Alonso-Llames入路），肱三头肌翻转入路（Bryan-Morrey入路），肱三头肌翻转-肘肌瓣入路(TRAP入路)，肱三头肌劈开入路以及尺骨鹰嘴截骨入路。对于肱骨远端骨折的最佳入路选择目前尚有争议。 无论何种手术方式，手术操作中均应游离、移动及保护尺神经。于肘关节近侧内侧肌间隔找到尺神经，可应用一Penrose引流管对其进行牵开保护。对肘管、尺侧腕屈肌近侧筋膜以及神经关节支进行松解，应将尺神经游离至尺侧腕屈肌的第一运动支水平。在尺神经的游离移动这一点上，各方的观点趋于一致，主要争论
8、的焦点是尺神经的最后处理问题，这将稍后做进一步讨论。,临床上一般根据骨折移位程度，特别是关节内骨折的移位程度预测预后。 影响功能恢复的最重要因素是关节内骨折的移位和粉碎程度，若关节内骨折畸形愈合或不愈合，则临床疗效很差。 髁上部位的骨折也是一个问题，一旦骨折获得愈合，有某种程度的移位或成角畸形也可以接受。,治疗方法,不同年龄的病人，对功能恢复的要求不同。根据情况选择最合适的治疗方案。那么各种治疗方式的适应证您是否已掌握？,肱三头肌两侧入路通过在在肱三头肌的两侧开窗可避免肘关节伸肌装置的损害，这有更有利于关节外骨折的显露（图5）。尽管这一入路一般情况下能足够的显露关节外骨折及C1，C2型关节内骨
9、折，但对关节面的显露比较局限，这是它的主要缺陷。另外，为了实现关节更好的显露，这一入路可中转为鹰嘴截骨入路，也可方便的中转为全肘关节置换术。对于A型，C1，C2型骨折其应用的功能效果满意（询证医学级别，IV级）。尽管笔者未见这一入路与其他入路用于肱骨远端骨折的比较研究。与之相类似，一些病例研究对肱三头肌翻转入路及TRAP入路进行报道（询证医学级别，IV级），但对于肱骨远端的入路选择，文献中无对照研究的证据。,肱三头肌劈开入路通过在肱三头肌筋膜中间切开并将肱三头肌的尺骨鹰嘴附着点翻转，这可保留肱三头肌腱屈/伸筋膜的连续性(图6)。近尺骨鹰嘴1cm处理切断肱三头肌肌腱以实现关节面的更好显露。手术最
10、后经骨应用非可吸收缝线重新将肱三头肌腱固定与尺骨鹰嘴。,尺骨鹰嘴截骨入路是从鹰嘴尖端到顶点远端2.5 - 3 cm做鹰嘴的V字形截骨，从滑车沟的裸区穿出（图7）。开始时应用摆锯，之后应用骨凿完成截骨。最后，截骨部位通过张力带装置，髓内螺钉或钢板进行固定。,解剖学研究表明，鹰嘴截骨入路对关节面的显露视野更佳【34】。然而，多项回顾性对照研究显示肱三头肌劈开入路与鹰嘴截骨入路在功能效果方面无显著差异（循证医学级别，III级）【31,35,36】。在一项对两种入路的回顾性对照研究中，McKee等指出无论是主观肌肉力量测试还是在臂-肩-手残障功能评分(DASH)，SF-36评分等方面，二者得出的结果相
11、同(n = 25例)【31】。但作者同时指出，鹰嘴截骨入路组的11例患者中有3例实施了鹰嘴部内固定物的取出手术（循证医学级别，III级）。其它一些循证医学级别IV级的病例研究显示，鹰嘴截骨入路手术的内固定取出率为6% - 30%，鹰嘴截骨处的不愈合率为0%- 9%【32,33,37,38】。一项回顾性研究还比较了肱三头肌劈开入路与鹰嘴截骨入路用于开放性肱骨远端骨折的治疗情况【3】。该研究显示在DASH (p = 0.05)，Mayo肘关节功能评分(MEPS) (p = 0.05)以及关节活动度改善情况等方面，肱三头肌劈开入路组（26例患者）的功能效果更佳（循证医学级别，III级）。作者推测出现
12、这一结果的原因是由于开放骨折往往存在肱三头肌的广泛撕裂，肌肉的撕裂对于实施肱三头肌劈裂入路更为有利，这似乎较鹰嘴截骨临近部位的伸肌装置切开更具优势。该研究中只有1例患者出现深部感染，这表明在经过充分的清创、冲洗之后，开放性肱骨远端骨折的急症钢板固定是安全可靠地，其循证医学级别为IV级水平。,基于询证医学证据，对于关节外骨折或简单的关节内骨折推荐应用肱三头肌双侧入路治疗，其推荐意见等级为C级。应用肱三头肌劈开入路获得的功能效果与鹰嘴截骨入路相同，但却可能避免出现鹰嘴截骨入路相关并发症，这些观点均有充分的证据支持。另外，也有充分的证据表明，对于肱骨远端的开放性骨折，肱三头肌劈开入路在功能效果的改善
13、方面较之鹰嘴截骨入路更佳，其推荐意见级别为B级。,自从20世纪80年代AO双钢板技术引入肱骨远端骨折端固定手术中，手术治疗的效果得以明显改善。其治疗原则包括解剖复位及双钢板坚强固定。用于手术的钢板一般为至少3.5mm的高刚度钢板，不建议应三分之一管型钢板。骨折的手术顺序一般为解剖复位骨折，关节面及骨干的钢板坚强固定。对于干骺端严重粉碎或骨折部位存在大块骨缺损的病例，在维持关节面对线的情况下对骨折处实施适当的短缩是可以接受地，且可增加骨折固定的稳定性，特别是存在骨质疏松的情况下。在实施短缩手术时，应对鹰嘴窝进行适当重建或切除部分鹰嘴尖一般实现完全伸直功能。在关节面严重粉碎的情况下，需要通过植骨以
14、重建关节面的几何学，通常需对滑车的骨缺损部位进行植骨以重建其宽度。相反，开放性骨折相关的骨缺损其植骨最好延期实施。 两项证据III级的回顾性研究将双钢板固定与K- wires或螺钉简单固定进行了比较(n = 97例患者)，其结果均表明钢板固定之后患者功能效果得以明显改善。Papaioannou等的研究K- wires或螺钉固定所致的效果不佳风险大约是钢板的3倍(RR = 2.8, 95% CI =1.5 - 5.1)。,询证医学证据更支持对肱骨远端骨折骨折做双钢板固定，但对于钢板放置的最佳方向和位置尚有争议。其焦点主要集中在每个柱相互垂直放置钢板还是在内、外髁上脊平行放置钢板（图8）。等在一项
15、包括35例患者的前瞻性随机对照研究中，对垂直与平行放置钢板进行了比较（循证医学级别，II级）。尽管在两个治疗组间未见明显差别，但垂直钢板固定组中2例出现骨不愈合，而平行钢板固定组中无不愈合病例。这一研究并不能完全证明二者临床相关愈合率的差异。当前多项病例研究显示垂直钢板技术【19,20,23,43,44】与平行钢板技术【12-15,17,45】均表现出满意的临床效果（循证医学级别，IV级）。多项生物力学研究应用差距模型去干骺端粉碎骨折，研究结果表明相互180度的平行钢板结构在生物力学方面优于垂直钢板。一些作者提倡在干骺端粉碎部位应用一枚三分之一钢板。 另一争议是关于钢板固定中锁定钢板的应用。在
16、其他关节周围骨折中锁定钢板应用可改善骨质疏松患者的固定效果及疗效。但对于肱骨远端骨折是否应用锁定钢板还有争议，其适应症尚不明确。这一高造价的内置物需要在其应用之前需要充分的临床证据的支持。两项临床病例研究报道了肱骨远端骨折锁定钢板固定的治疗效果。汇聚分析表明79%的患者效果优良，只有1例出现内置物失效（循证医学级别，IV级）。 生物力学研究表明，在肱骨远端骨质疏松或粉碎骨折模型中，锁定钢板可一定程度上改善固定效果。尽管缺乏证据支持，但很多专家相信锁定钢板在粉碎性骨折或骨质疏松骨折的治疗中具有优势。 基于目前获得的证据，对于钢板的应用可指定多项推荐意见。首先，对于肱骨远端累及双柱的骨折治疗，无论垂直还是平行放置双钢板其推荐级别均为B级。另外，对于肱骨远端骨质疏松或粉碎骨折的治疗，可考虑在双柱上应用相互180度平行钢板结构，其推荐级别指定为C级。最后，目前尚无充分证据支持或反对在这类骨折的治疗中应用锁定钢板，对其指定的推荐级别为I级。,冠状面剪力骨折 肱骨远端关节面的单纯冠状面剪力骨折(OTA/AO B3型)相对少见，在肱骨远端骨折中所占百分比较小。剪力型损伤可
