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1、 编号： 餐饮服务许可证延续申请书 申请单位： 申请日期： 上饶市食品药品监督管理局制填 写 说 明一、本申请书由申请人填写。填写时要用碳素笔或者打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。二、“申请人”是指申请餐饮服务许可的单位或个人，按工商行政部门核定名称填写。三、经济性质有：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业，港、澳、台商投资企业，外商投资企业，个体工商户，农民专业合作社。四、加工经营场所面积，是指与食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积，包括食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积。五、填
2、写“申请许可项目”，应在对应分类及备注栏勾选相应的申请项，如所申请项未在列出的范围内，勾选“其他”项，并填写具体内容。六、如因内容过多，表内无法填写，可后续页。七、本申请书一式两份。申请单位地址原许可证号有效期经济性质固定资产(万元)电话传真邮箱其他联系方式法定代表人法定代表人手机负责人负责人手机联系人联系人手机职工人数应体检人数就餐座位数加工经营场所面积申请许可项目：类型：特大型餐馆；大型餐馆；中型餐馆；小型餐馆；快餐店；小吃店；饮品店；食堂；集体用餐配送单位；其他： 备注：单纯火锅；单纯烧烤；全部使用半成品加工；中餐类制售；西餐类制售；日餐类制售；韩餐类制售；工地食堂；学校食堂；幼儿园食堂
3、；企事业机关单位食堂；含凉菜；含裱花蛋糕；含生食海产品；冷热饮品制售；其他： 附申报资料页数 编号 资料名称 1.餐饮服务许可证复印件和经营许可证复印件；2.法定代表人（负责人或者业主）的身份证明（复印件）；3.从业人员花名册4.符合相关规定的食品安全管理人员培训证明资料；5.餐饮服务从业人员有效健康体检合格证明；6.餐饮服务场所合法使用的有关证明（如房屋所有权证或租赁协议等）；7.餐饮服务经营场所和设备布局、加工流程、卫生设施等示意图及说明；8.保证食品安全的规章制度；9.环境保护行政主管部门对污水、污物排放处理的审查意见或情况说明；10.设置专职食品安全管理岗位及人员的证明资料；11.关键
4、环节食品加工规程；12.食品安全突发事件应急处置预案；13.与规模相适应的配送设备设施；14.不属于被限定人员的说明资料；15.委托代理人的身份证复印件及委托书；16.餐饮服务许可现场核查表的自查报告；17.其他资料：从业人员名单（请用电脑打印）序号姓 名年龄职务或岗位学历及专业备注序号名称数量位置备注食品安全设施变化情况：保证申明申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 法定代表人（负责人或业主）（签字）： （企业盖章） 年 月 日 不属于被限定人员的声明上饶市食品药品监督管理局： 本单位申请餐饮服务许可，
5、企业名称为： 现声明本单位及本单位法定代表人（负责人或者业主）无违反餐饮服务许可管理办法第三十六条、第三十七条规定的相关情形。 特此声明！ 声明人： 时 间：附： 餐饮服务许可管理办法第三十六条申请人隐瞒有关情况或者提供虚假材料的，食品药品监督管理部门发现后不予受理或者不予许可，并给予警告；该申请人在1年内不得再次申请餐饮服务许可。申请人以欺骗、贿赂等不正当手段取得餐饮服务许可证的，食品药品监督管理部门应当予以撤销；该申请人在3年内不得再次申请餐饮服务许可。第三十七条申请人被吊销餐饮服务许可证的，其直接负责的主管人员自处罚决定作出之日起5年内不得从事餐饮服务管理工作。餐饮服务提供者违反食品安全法规定，聘用不得从事餐饮服务管理工作的人员从事管理工作的，由原发证部门吊销许可证。 延续餐饮服务许可证审批表 审批编号：（ ）第 号申请人： 法人（负责人或业主）： 地址： 类别及备注： 原餐饮服务许可证有效期: 提 交 申 请 时 间： 年 月 日 受理编号：延 号 初审意见： 经办人签名： 年 月 日 受理科室审查意见： 负责人签名： 年 月 日现场审查意见： 核查人签名： 年 月 日许可承办科室审核意见： 负责人签名： 年 月 日分管领导审核意见：签名： 年 月 日食品药品监管部门负责人审批意见：签名： 年 月 日
