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1、中医学实习,武汉大学第二临床学院 中医教研室 项荣 2015.05.20,大纲要求,西医院校的中医学教育，根据课程结构的要求，对医学生提出了新的教学要求，内容包括中医学基本知识、基本理论和基本技能，使学生在学习理论课的基础上，通过实习课进一步巩固理论知识，并初步掌握中医诊治疾病的基本方法及常见病症的诊治技术。根据中医学第八版教学大纲要求，本着理论联系实际、学以致用的原则，实习内容应该包括四诊、八纲辨证、脏腑辨证及其相关的常见病症的辨证施治，中药的性能与功效及其运用，常见病症病例的学习，实习课15个学时。一句话就是要通过实习课初步掌握中医诊断疾病治疗疾病的方法。,中医学的主要内容可分为以下五个部
2、分：,1.中医学的哲学思想元气论及阴阳、五行学说。 2.中医学关于正常生命现象的理论知识藏象学说 主要有脏腑、精气血津液及所属形体官窍等内容。 3.中医学关于疾病的理论知识： 主要包括病因、病机内容。 4.中医养生和治疗原则。 5.中药及代表方剂。,复习：,1.中医学的哲学基础阴阳五行学说。 主要讨论阴阳五行学说的基本概念及基本内容，阴阳学说认为阴 和阳既可代表相互对立的两个事物又可代表同一事物内部所存在的相互 对立的两个方面。阴阳既是对立的、又是统一的。相互之间有着对立、 互根、消长、转化等关系；五行学说则认为世界上一切事物都可按其基 本属性分为五类：即金、木、水、火、土。五者之间存在着相生
3、相克的 关系。阴阳五行学说渗透到中医学中则用以说明人体的组织结构、生理 功能、病理变化并用于疾病的诊断和疾病的防治。,复习： 2.中医学关于正常生命现象的理论知识（藏象学说）：主要有脏腑、精气血津液及所属形体官窍等内容。,脏象则以五脏为中心阐述五脏(心、肝、脾、肺、肾）、六腑（胆、胃、小 肠、大肠、膀胱、三焦）、奇恒之腑（脑、髓、骨、脉、胆、女子胞）、以及 相关的形体（心在体合脉、肝在体合筋、脾在体合肌肉、肺在体合皮、肾在体 合骨生髓）、官窍、情志、体液的作用及其相互关系，也包括五脏系统与自然 界的关系。气血津液主要阐述气血津液这些人体生命活动所需的基本物质的生 成、作用及其相互关系。,复习：
4、,3.中医学关于疾病的理论知识： -主要包括病因、病机内容。 病因讨论了外感六淫和疠气；内伤七情太过；病理性产物成为病因如 瘀血、水湿痰饮、结石；以及过劳、过逸、饮食失宜、外伤、用药不当等病邪 的性质、致病特点等内容。 病机是阐述疾病发生、发展、变化的一般规律，主要有：邪正盛衰、 阴阳失调、气血津液代谢失常和内生五邪等；还讨论了疾病的传变与转归。,复习： 4.中医养生和治疗原则（防治原则）：,养生即保养生命，包括强身，防病，延寿三项内容。具体实施主要在于适应自然规律、重视精神调摄、加强体能锻炼、谨和寒热五味、防止病邪侵害等方面，并介绍了中医养生常用的方法。治疗原则主要讨论治疗疾病的基本原则和一
5、些具体的治疗方法：汗、吐、下、和、温、清、补、消法。早治防变、治病求本、扶正祛邪、调整阴阳、调理气血、调理脏腑以及因时、因地、因人制宜等内容。 5.中药及代表方剂。,复习：,中医学的理论体系的两个基本的特点： 一.整体观念： 整体，其含义就是指统一性和完整性。 中医的整体观念其内涵有二： 一是认为人体是一个有机的整体； 二是重视人与自然界的统一。 中医把人体看成一个以心为主宰，五脏为中心的统一体，这个统一体可分为五个系统。这五个系统通过经络相互连结在一起，而以气、血、津液为其活动的物质基础，同时又通过相生相克而相互调节，维持整体水平的协调和平衡；这个统一体从另一角度可分为阴、阳两部分，这两部分
6、既对立相互制约又互相联系以维持平衡。同时，中医又认为人与自然界以及社会有密切的关系。这种整体观念贯窜于中医的生理、病因、发病、诊断、治疗、养生等所有领域。同时，我们可以发现，中医在整体观念指导下，衍生出了一个重要观点，就是“平衡”，强调人与外界环境的平衡；强调人体内各部分的协调与平衡。,复习,二.辨证论治： 中医诊断和治疗疾病有三种手段，即辨病治疗、辨证论治和对症治疗。 对症治疗:就是俗语说的头痛医头、脚痛医脚、见血止血等。 辨病治疗:就是根据诊断是什么病则用什么药。 辨证论治:是中医精华所在。辨证即是认证识证的过程（八纲辨证，脏腑辨证）。证是对机体在疾病发展过程中某一阶段病理反映的概括，包括
7、病变的部位、原因、性质以及邪正关系，反映这一阶段病理变化的本质。论治，则是根据辨证的结果，确定相应的治疗方法。辨证和论治是先后不同的两个阶段。前者是后者的前提和依据，后者是前者的目的。,何谓“同病异治”“异病同治”：,证是阶段性的、动态性的，自然就会出现同一种疾病由于疾病发展阶段不同或病人机体的反应性不同,则其病理变化就会不同，即证不同，根据辨证论治原则，治法也就不同，这种情况称为“同病异治”（即同一疾病，由于病变阶段不同，治法不同）例如：同一麻疹病，早期、中期和后期，由于其证不同，治疗也就不同。早期宜透发为主；中期宜清热解毒为主；后期宜养阴为主。 与此相反，不同疾病，有时会出现相同的病机变化
8、，即相同的证，根据辨证论治的原则，又可采用相同的治法，这种情况称为“异病同治”。例如：脱肛和子宫脱垂，是两种不同的病，但中医认为，二者都是由于中气下陷引起的，二者发病的病机和证相同，所以治疗都用补中益气升举阳气之法。辨证论治体现了整体水平、个体性（以患者为主体）和灵活性的特点。由于是个体性的一对一的治疗，所以更切合实际。整体观念、辨证论治、同病异治与异病同治是中医辨证论治的精髓所在。,中医药离我们并不遥远，生活中她的魅力随处可见：,炎炎夏日：酸梅汤（乌梅，山楂，甘草，桂花） - 生津止渴，解暑清热。 瑟瑟风雨：姜枣茶（生姜，香菜，小米，红枣） - 驱风祛寒。 偶有小疾，老百姓都能有几个绝招应对
9、。 中医已溶进了我们的血液，注入了我们的神髓，与我们生活密不可分。中医学是千百年来我国人民与疾病作斗争的经验总结，因此我们的中医中药的实习就伴随于我们的生活，日日月月年年。,一.中医存在的必然性和优势,中医的根本在于疗效，这是千百年来中医得以生存并延续的原因，也是中医在全世界逐渐发展壮大的原因。 1.越来越多的人选择中医（民众的认可）： 医学不仅仅是简单的救死扶伤的事情而是涵盖了预防保健治疗康复等诸多领域，中医因人而异辨证施治的保健治疗方法更适合个体需求；随着中国经济实力的增强国民社会地位的提高，人的自我意识主体意识的增强，预防保健的意识增强，会越来越多的人选择中医。 2.中医除能对慢性病进行
10、调养外，一样能够治疗急性病（疗效可靠）。 3.在中医理论指导下正确使用中药（临床需要正确指导）： 中药在使用不当的情况下就会给患者带来伤害药店，老百姓自用，某些西医等不进行辨证的滥用中药。 4.中医的最高境界养生，养生的最高境界养心（治未病的优势，防病治病的必然需求）。 “下士养身，中士养气，上士养心。” 中医是以恢复人体的自愈能力为目的：首选食疗，次选药食同源，用药也是中病即止。,二 .从生活中感受：,“虚邪贼风，避之有时”内经。 天气变冷-加衣服-本能反应。服用扶正药物，远离寒凉食物，此即为五脏避寒邪（避贼风），这就是健康的生活方式。中医的理论就是源于我们生活中这些最简单，最本质，最朴素的
11、道理，如“寒者热之”“热者寒之”；“天人相应”。 学习中医就是：感受自然，感受自然界最本质的东西，然后寻找规律，用取象比类的方法，内审我们自身，明了养身治病的方法。,三.方法与思路：,1.返璞归真，化繁为简。中医学的理论体系是经过长期医学实践（主要是临床实践，亦包括对人和动物的解剖观察等），千百年来，一直在指导临床实践，并在实践中不断丰富和发展。 2.天人相应。秋收冬藏，在冬天的时候，填补肝肾的效率最好。如民间的冬令进补的习俗。 3.取象比类。根据被研究对象与已知对象在某些方面的相似或类同（援物、取象），从而认为它们在其他方面也可能是相似或类同的（比类），由此推导出被研究对象的其它性状。这是由
12、一事例推测到另一事例的方法。这种方法是科学认识过程中获得新知识的重要手段。中医理论体系中，比照类推是一常用的方法，尤其是与自然现象的比照类推，与五行属性的比照类推。自然界，树叶或树枝之所以会摆动，这是由于风吹动的缘故，风大猛烈更会将整棵树推倒。由此推之，人体出现不自主的振颤、摇动，甚或突然倒仆，半身不遂等亦是风引起。,四：认识中医 -从一个故事说起,-陈良甫医案,陈良甫治一妇。有孕七个月。远归。忽然胎上冲心而痛。坐卧不安。两医治之不效。遂言胎已死矣。已用蓖麻子研烂。加麝香调。贴脐中以下之。甚危急。陈诊视两尺脉绝。他脉平和。陈问医作何证治之。答曰。死胎也。陈曰。何以知之。曰。两尺脉沉绝。陈曰误矣
13、。此子悬也。若在胎死。却有辨处。面赤舌青。子死母活。面青舌赤。母死子活。唇口俱青。母子俱死。今面不赤。舌不青。其子未死。是胎上迫心。宜紫苏饮治之。至十帖。而胎乃近下矣。 震按两尺脉绝。易认作子死腹中。若非陈氏辨法。宁不误杀两命。,如何判定胎儿是否死亡？,面色发红，舌发青-胎儿死，母亲活。 面色发青，舌发红-胎儿活，母亲死。 面唇口均发青-母子俱亡。 面不赤，舌不青，虽两尺脉绝，但他脉平和，此为子悬（胎气上冲）。 人体内的任何病变，均可反映于人体外部，通过对人体外部特征的了解，便可把握人体内部的变化规律。“以我知彼，以表知里”“以观过与不及之理，见微知过，用之不殆”。通过由表及里的途径和方法，可
14、以认识体内的病变情况，做到对疾病的病因部位病情以及预后给予正确的判断；这种由表及里的诊断疾病的方法即“望闻问切”四诊就是中医诊断疾病的方法。,读病案初步了解中医怎样看病？,尹某，女，65岁，2009年8月10日初诊。 患便秘20年，常78日大便1次，平素自服麻仁丸、番泻叶、 芦荟胶囊等，只能奏一时之效。细询病人，虽大便78日一 行，但干燥无结块。病人短气懒言，口中无异味。面色白，身体疲乏， 纳食不香，饥不欲食。舌淡，苔薄，脉象细弱。,中医学认为人是一个有机的整体，事物之间存在着相互作用和因果关系，人体表现 出来的任何一个问题（或称为任何一个主要的最痛苦的症状），往往都不仅仅是局部的问题， 而是
15、人体整体的问题的反映，是全身病理反应在局部的体现。 面色白,身体疲乏,饥不欲食虚证 主证：便秘（大便干燥）兼证 面色红,急躁易怒,腹胀腹痛实证 舌淡，苔薄，脉细弱虚证脾气虚 舌脉 舌红，苔黄，脉洪数实证热结胃肠,辨证：此属脾虚失运，不能为胃行其津液 治法：健脾 处方：生白术60g，每日一剂，连服14剂。 疗效：大便润通，面色润泽，精神饱满，纳食知味。,从这一病案分析可以看出，中医诊治疾病的过程是： 望：面色白，舌淡，苔薄。 1.四诊 闻：口无异味，短气懒言。 获取详细症状资料 问：便秘20年，78天大便一次，干燥无结块，身体疲乏，纳食不香，饥不欲食。 切：脉细弱，体温正常。 2.辨证：对收集的
16、症状信息进行分析，以判断患者的病位，病性，病因等。 3.立法：根据辨证的结果，确定具体治法健脾。 4.处方：生白术60g。每日一剂，连服14剂。,五.明确体质与疾病的关系：,健康出现问题，通常是体质发生了偏颇。体质偏颇为百病之因。观察，把握体质的特点，有助于分析疾病，制定治则，指导养生，保健。人的体质不同对外界致病因素的反应也不同。疾病来袭，有的人不会生病，而有的人却很容易患病，体质的差异会使个人的病情表现有所区别。而且，体质的特征性会导致人对某些疾病具有易感性。,体质调查研究,国家“十一五”科技支撑计划亚健康状态中医辨识与分类研究课题，采用个体身心健康调查量表对2008年5月-2009年5月来自华东、华北、华南、西南9家合作单位的体检人员（共 8627 人）进行亚健康状态辨识、体质辨识及其它相关因素的调查。,中医体质类型分布,调查人群中以平和质所占的比例相对较高（41.8%）。偏颇体质以阳虚质（16.
