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1、 NO： 食品流通许可申请书 名 称：安宁家旺副食店 申请日期：2011年08月19日 敬 告1、申请人应当了解相关的法律、法规，并确知其享有的权利和应承担的义务。2、申请人应当如实向许可机关提交有关材料和反映真实情况，并对申请材料的真实性、有效性、合法性负责。、提交的申请材料、证件应当是原件，如需提交复印件的，应当在复印件上注明与原件一致，并由申请人或者指定代表（委托代理人）签字（盖章）。、提交的申请材料、证件应当使用A4纸。、填写申请书应当字迹工整，使用钢笔或签字笔（蓝色或者黑色）。6. 在申请许可过程中，申请人应当认真阅读申请书的内容。如有疑问，请登录网站，查询相关内容。填 报 说 明
2、1.主体类型按照申请注册登记的类型填写，包括：（1）内资企业：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业；（2）港、澳、台商投资企业：合资经营企业（港或澳、台资），合作经营企业（港或澳、台资），港、澳、台商独资经营企业，港、澳、台商投资股份有限公司；（3）外商投资企业：中外合资经营企业，中外合作经营企业，外资企业，外商投资股份有限公司；（4）个体工商户；（5）农民专业合作社。2.本申请书内所称负责人包括：企业法人的法定代表人；个人独资企业的投资人；分支机构的负责人；合伙企业的执行事务合伙人（委派代表）；个体工商户业主；农民专业合作社
3、的法定代表人。3.本申请书内所称食品安全专业技术人员是从事食品质量检验或食品安全检查等工作的负责人员，由企业根据经营需要自行确定；食品安全管理人员是指企业内部专职或兼职的食品质量安全负责人；个体工商户的食品安全专业技术工作和食品安全管理工作由业主承担。4.名称应当与名称预先核准通知书核准的名称或者营业执照上标注的名称一致。5.填写经营场所时要具体表述所在位置，明确到门牌号、房间号。如无门牌号或房间号的，要明确参照物。6.外籍人员无需填写民族、户籍登记住址，但需在户籍登记住址一栏填写国籍。7.申请人自愿选择食品经营方式和经营项目，并在中打，经营方式只能选择其中的一种。经营项目允许兼项选择。经营场
4、所的使用证明包括：自有房产提交房屋产权证复印件；租赁房屋提交租赁协议复印件以及出租方的房屋产权证复印件；有关房屋未取得房屋产权证的，属城镇房 屋的，提交房地产管理部门的证明或者竣工验收证明、购房合同及房屋销售许可证复印件；属非城镇房屋的，提交当地政府规定的相关证明；出租方为宾馆、饭店 的，提交宾馆、饭店的营业执照复印件；使用军队房产作为住所的，提交军队房地产租赁许可证复印件。食品流通许可申请表名 称安宁家旺副食店经营场所云南省安宁市江东天然居11幢1单元102商铺住 所云南省安宁市兴屯小区负 责 人武万萍联系电话固定电话：移动电话：15987174955主体类型申 请 副 本 数 量经营面积
5、产权人房屋使用期限3年房屋使用方式自有 租赁 无偿使用E-mail邮政编码650300许可范围经营方式：1、批发 2、零售 3、批发兼零售 经营项目：1、预包装食品 2、散装食品 本单位（本人）承诺，申请流通许可证所提交材料真实有效。谨此对真实性承担责任。申请人签字（盖章）： 指定代表或委托代理人签字： 2011年8月19日负责人情况登记表姓 名武万萍性别女民 族汉户籍登记住址安宁市兴屯小区身份证件名称及号码53018119880812262x职务负责人任免单位无联系电话固定电话：移动电话：15987174955（身份证件复印件粘贴处）负责人签字：2011年08月19日备注：食品经营单位负责人
6、应当履行以下承诺(声明)，并签字加盖单位公章。负责人承诺（声明）： 本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任主管人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产、流通或者餐饮服务许可证的情形。同时，本单位将严格遵守食品安全法第九十二条第二款的规定。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。签字（盖章）：2011年08月19日 注：负责人范围请参照第二页填报说明第2项。食品安全专业技术人员、食品安全管理人员情况登记表人员分类姓 名性别民族户 籍 登 记 住 址身份证件名称及号码职 务食品安全管理人员武万萍女汉安宁市兴屯小区53018119880812262x负责人食品安全管
7、理人员承诺（声明）备注食品经营单位食品安全管理人员应当履行以下承诺（声明），并签字加盖单位公章。食品安全管理人员承诺（声明）：本人向许可机关郑重声明：过去五年内，本人担任主管人员所在的食品生产经营单位，不存在被吊销食品生产、流通或者餐饮服务许可证的情形。谨此承诺，本表所填内容不含虚假成份，现亲笔签字（盖章）确认。 签字（盖章）： 2011年08月19日食品流通许可审核意见表名 称安宁市家旺副食店负责人武万萍经营场所安宁市江东天然居11幢1单元102商铺许可范围预包装食品、散装食品审 查意 见 经审查，申请人提交材料齐全、符合法定形式，且申请条件符合食品安全法第二十七条第一项至第四项以及食品流通
8、许可证管理办法的要求。建议准予许可。受理审查人员签字： 2011年08月19日核 准意 见经审核，申请人提交材料齐全、符合法定形式，且申请条件符合食品安全法第二十七条第一项至第四项以及食品流通许可证管理办法的要求。同意准予许可。审核人员签字： 2011年08月19日备 注核发食品流通许可证情况登记表发证人员签字罗树才发证日期2011年08月19日领取许可证情况本人领取了许可证正本1份，副本 份。领取人签字（盖章）：2011年08月19日 领取人身份证复印件粘贴处备 注注：指定代表或委托代理人领取许可证时，可不再提交领取人身份证复印件。经营场所证明名 称安宁市家旺副食店经营场所安宁市江东天然居1
9、1幢1单元102商铺产权人证明同意将位于上述地址 平方米的房屋以 方式提供给该单位使用，使用期限为 年。 产权单位盖章： 产权为个人的，由本人签字（或留存指纹）： 2011年08月19日需 要 证 明 情 况对以上内容，本单位予以确认。 证明单位公章： 2011年08月19日住 所安宁市江东天然居11幢1单元102商铺备注中华人民共和国物权法第七十七条规定：“业主不得违反法律、法规以及管理规约，将住宅改变为经营性用房。业主将住宅改变为经营性用房的，除遵守法律、法规以及管理规约外，应当经有利害关系的业主同意”。 本单位（本人）将住宅改变为经营性用房，作出如下承诺：一、 知悉中华人民共和国物权法的相关规定；二、 遵守有关房屋管理的法律、法规以及管理规约的规定；三、 已经有利害关系的业主同意。 申请人：2011年08月19日 食品经营设备清单字号名称安宁市家旺副食店经营场所安宁市江东天然居11幢1单元102商铺负 责 人武万萍联系电话15987174599家庭住址安宁市兴屯小区经营设备设备清单：申请人签字（盖章）2011年08月19月
