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1、湖 北 省 消毒产品生产企业卫生许可申 请 表（示范文本）申请单位 湖北XXXXXX有限公司 申请日期 XXXX年X月X日 湖 北 省 卫 生 厅 制填 表 说 明1、 本申请表复印件（影印件）无效。2、 本表申报内容及所有申报资料均须打印。3、 本表申报内容一应完整、清楚、不得涂改。4、 填写此表前，请认真阅读有关法规及申报与受理规定，未按申报要求申报的企业，将不予以受理。5、生产类别按卫生部消毒产品分类目录填写。6、填写此表前，请认真阅读有关法律、法规及卫生部消毒产品生产企业卫生许可规定。申报单位XXXXXXXX有限公司注册地址（填公司工商营业执照注册地址）XX市XX区XX 路XX号邮政编
2、码430000生产地址（填写生产地地址）XX市XX区XX 路XX号邮政编码430000生产方式生产生产项目生产消毒剂及抗（抑）菌剂生产类别卫生用品、消毒剂联系人XXX联系电话XX-XXXXE-mailXXXX生产企业和申报单位保证书本生产企业和申报单位保证：本申请表中所申报的内容和所附资料真实、合法、所附资料中的数据为检测得到的数据，如有不实之处，我单位愿负担相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。 湖北XXXXXX有限公司 XXX（签名） 申报企业（签章） 法定代表人（签字） 年 月 日 湖北XXXXXX有限公司 XXX（签名） 生产企业（签章） 法定代表人（签字） 年 月 日申报资料：（
3、请在所提供资料前的内打“”）1、消毒产品生产企业卫生许可证申请表；2、工商营业执照复印件或企业名称预先核准通知书；3、生产场地使用证明（房屋产权证明或租赁协议）；4、生产场所厂区平面图、生产车间布局平面图；5、生产工艺流程图；6、生产和检验设备清单；7、质量保证体系文件；8、拟生产产品目录；9、生产环境和生产用水检测报告。注：生产类别按消毒产品生产企业卫生许可规定附件3生产类别分类目录填写，不得注明具体产品的名称。其它需要说明的问题：申请材料要求及格式一、申请材料的形式审查要求（一）申请材料为A4规格纸打印，中文使用宋体小4号字，英文使用12号字，申请表用钢笔（水笔）填写或打印。（二）申请材料
4、内容完整、清楚，无涂改，申请材料中同一项目的填写一致，无前后矛盾。（三）申请材料中的复印件清晰并与原件完全一致。（四）申请材料中所有外文译为规范的中文，并有译文附在相应的外文材料之后。（五）申请材料一份，每页加盖单位公章或盖骑缝章。（六）申请材料根据目录顺序装订成册。二、申请材料标准格式（一）生产设备清单单位生产设备清单设备编号设备名称型号规格数量用途制造商MDS101-103药物天平BP-II3称量装置上海医用激光仪器厂MDS104-105电子计重称6Kg ACS-6A2称量装置成都汇通实业有限公司（二）检验设备清单 单位检验设备清单设备编号设备、仪器名称型号规格数量用途制造商检-1pH酸度
5、计PHS-251pH检测上海里达仪器厂检-2分光光度计22PC1含量检测上海凌光技术有限公司（三）拟生产产品目录 单位产品目录序号产品名称使用对象或范围剂型/型号1XX牌强化戊二醛消毒剂医疗器械消毒和灭菌液体2XX牌碘伏消毒剂医护人员的手、皮肤消毒，病人皮肤、粘膜消毒液体（四）质量保证体系文件1. 消毒产品生产标准操作规程。2. 人员岗位责任制度。3. 生产人员个人卫生制度。4. 设备采购和维护制度。5. 卫生质量检验制度。6. 留样制度。7. 物料采购制度。8. 原材料和成品仓储管理制度。9. 销售登记制度。10. 产品投诉与处理制度。11. 不合格产品召回及其处理制度。三、检测报告要求生产
6、企业应提供1年内的生产环境和生产用水检测报告，检测报告应由经过计量认证的检验机构出具。（一）卫生用品生产企业检验项目。1. 生产车间环境：（1）有净化要求的生产车间：检测净化车间的温度、相对湿度、进风口风速、室内外压差、空气中0.5m和5m尘埃粒子数，车间空气、工作台表面细菌菌落总数，工人手表面细菌菌落总数和致病菌。（2）无净化要求的生产车间：检测生产车间工作台表面、车间空气细菌菌落总数，工人手表面细菌菌落总数和致病菌。2. 紫外线灯辐射强度：采用紫外线对车间空气消毒的生产企业。3. 消毒灭菌效果验证：自备消毒灭菌器对生产的消毒产品进行消毒灭菌处理的生产企业。4. 生产用水：隐形眼镜护理用品和
7、抗（抑）菌制剂的生产用水按照中华人民共和国药典二部纯化水检测全项目，隐形眼镜护理用品的生产用水还应做无菌试验。（二）消毒剂生产企业检验项目。1. 有净化要求的生产车间：检测净化车间的温度、相对湿度、进风口风速、室内外压差、空气中0.5m和5m尘埃粒子数，工作台表面细菌菌落总数。 2. 紫外线灯辐射强度：采用紫外线进行车间空气消毒的生产企业。3. 生产用水：灭菌剂、皮肤粘膜消毒剂的生产用水按照中华人民共和国药典二部纯化水检测全项目。四、消毒产品分装生产企业还需提供以下材料（一）大包装产品生产企业保证其生产的半成品符合相关卫生质量标准的承诺书。（二）大包装产品生产企业与分装生产企业的合同协议书。（三）大包装产品生产企业的消毒产品生产企业卫生许可证复印件。（四）大包装产品若为须经过卫生部许可的消毒产品，还应提供该产品的卫生许可批件复印件。
