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1、设置医疗机构申请书(示范文本)被申请机关:设置单位（人）： xxx地 址： 北京市x街x路x号申请核定项目类 别 专科医院名 称 xxx美容医院选 址 北京市x街xx路x号所有制形式 全民（集体、私人、中外合资合作、其它）经营性质 （营利性 非营利性政府办 非营利性非政府办）床位（牙椅） xx张服务对象 社会诊疗科目 医疗美容科/美容外科/美容皮肤科/医学检验科/投资总额 xxx万元注册资金（资本） xxx万元其 他 第1项设置医疗机构申请书(一式两份): 第2项可行性研究报告,并附申请设计单位或者设置人的资信证明: 第3项选址报告: 第4项建筑设计平面图: 第5项由两个以上法人或者其他组织共
2、同申请设置医疗机构以及两人以上合伙申请设置医疗机构的，还 必须提交由各方共同签署的协议书: 第6项名称预先核准书（营利性机构名称经卫生局同意后由工商局出具，非营利性机构由卫生局批准后到民政局办理法人登记手续）: 第7项所在居委会或物业管理部门出具的医疗机构设置意见: 第8项医疗机构设置用地需有国土资源管理部门前置审核意见: 第9项医疗机构所在区县卫生局初审并签署意见: 设置单位（人）：xxx （章）x年x月x日医疗机构法定代表人任职证明xxx卫生厅（局）：兹证明 xxx 同志具备完全民事行为能力，符合医疗机构管理条例实施细则规定的条件，经正式任命（选举、选聘）拟在 xxx 担任 xxx 职务，
3、是该医疗机构的法定代表人，按照规定代表医疗机构行使职权。该同志不属（属）党和国家机关、事业单位、社会团体干部或离退休干部职。兼任其他职务情况：特此证明人事主管部门（章） 上级主管部门（章） x 年x月x日 注：另附法定代表人的任职文件和原任职务的免职文件。医疗机构法定代表签字表姓 名xxx职 务院长人事关系所在单位xxx电 话xxxxxxxx工作单位地 址北京市x街x路x号电 话xxxxxxxx家庭住址北京市x街x路x号电 话xxxxxxxx签字xxxx年x月x日人事关系所在单位（盖）x年x月x日身份证复印件：xxxxxxxxxxxxxxxxxxx本医疗机构印章： 法定代表人印章：x年x月x日
4、 资 信 证 明设置单位（人）xxx地 址北京市x街x路x号资金总额： xxx万元其 中： 固定资金：xxx万元； 流动资金：xxx万元固定资金来源构成和数额xxx万元流动资金来源和数额xxx万元主管财务单位证明 经审查，情况属实，同意将固定资金 xxx万元和流动资金xxx万元作为该医疗机构的注册资金（资本）。我单位对上述注册资金（资本）的真实性承担责任。负责人签字：xxx x年x月x日（章）财政部门或其认定部门意见审查意见：xxx 负责人签字：xxx x年x月x日（章）附 注流动资金来源按照会计科目具体项目填写注：无上级主管部门的设置单位或者个人应当提交银行出具的资信证明。设置医疗机构申请书
5、(示范文本)被申请机关:设置单位（人）：XXX地 址： 北京市X区X街X号申请核定项目类 别 XXX (医院、门诊部、诊所所)名 称 XXX (医院、门诊部、诊所)选 址 北京市X区X街X号所有制形式 XXX（ 全民、集体、私人、中外合资合作、其它）床位（牙椅） XXX张（X张）服务对象 XXX (社会、内部、社会内部)诊疗科目 内科/外科/投资总额XXX万元注册资金（资本）XXX万元其 他第1项设置医疗机构申请书(一式两份): 第2项可行性研究报告,并附申请设计单位或者设置人的资信证明: 第3项选址报告: 第4项建筑设计平面图: 第5项由两个以上法人或者其他组织共同申请设置医疗机构以及两人以
6、上合伙申请设置医疗机构的，还必须 提交由各方共同签署的协议书: 第6项名称预先核准书（营利性机构名称经卫生局同意后由工商局出具，非营利性机构由卫生局批准后到民政局办理法人登记手续）: 第7项所在居委会或物业管理部门出具的医疗机构设置意见: 第8项医疗机构设置用地需有国土资源管理部门前置审核意见: 第9项医疗机构所在区县卫生局初审并签署意见: 设置单位（人）：XXX（章）授 权 委 托 书委托人：XXX（自然人须注明姓名、性别、身份证号码）法定代表人（或负责人）：XXX 职务：XXX 受委托人（基本情况）：姓名：XXX 性别：X 身份证号码：X工作单位：XXX 职务：XXX 联系电话：XXX姓名
7、： 性别： 身份证号码：工作单位： 职务： 联系电话：现委托上述受委托人在我（单位） XXX 的卫生行政许可事项中，作为我方代理人。代理人 的代理权限为：XXX代理人 的代理权限为：（注：“代理权限”可以是代为提出许可申请，代为提交申请材料，代为签收法律文书，代为陈述申辩，代为承担听证、复议等事项） 委托单位（盖章）： XXX 法定代表人（签名）：XXX 受委托人（签名）： XXXX年X 月 X 日医疗机构申请执业登记注册书设置单位 XXX （章）组建负责人 XXX （章）登 记 号 （医疗机构代码）申请日期 X 年 X月 X 日批准文号 字（ ）第 号中华人民共和国卫生部制附表52 医 疗
8、机 构 简 况医疗机构名称XXX 开业日期 X年 X月登记号（医疗机构代码）所有制形式 (1)全民 (2)集体 (3)私人 (4)中外合资合作 (5)其它 （ X ）隶 属关 系(1)中央属 (2)省、自治区、直辖市属 (3)直辖市区、省辖市、地区(盟)属(4)省辖市区、地辖市属 (5)县(旗)属 (6)街道办事处属 (7)乡(镇)属(8)村属 (9)其他 （ X ）主管单位名称XXX服务对象 (1) 社会 (2) 内部 (3) 社会+内部 （ X）医疗机构地址XXXXXX电话XXX传真XXX邮政编码法定代表人姓名 XXX 性别男女主要负责人姓名 XXX 性别男女出生年月XXX 专业XXX出生
9、年月 XXX 专业XXX职务 XXX 职称XXX职务 XXX 职称XXX最高学历XXX最高学历XXX占地面积 XXX m2建筑面积 XXX m2建筑面积中业务用房方面 XXX m2资金总计 XXX 万元固定资金 XXX 万元流动资金 XXX 万元服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病房 巡诊 其他床位数XXX牙科诊椅数XXX备注附表531 医疗机构医疗科目申请表 请在中划“” 代码诊疗科目备注代码诊疗科目备注01.预防保健科05.04优生学专业05.05生育健康与不育症专业02.全科医疗科05.06其他03内科03.01呼吸内科专业06.妇女保健科03.02消化内科专业06.01青春期保健科03.
10、03神经内科专业06.02围产期保健科03.04心血管内科专业06.03更年期保健科03.05血液内科专业06.04妇女心理卫生专业03.06肾病学专业06.05妇女营养卫生专业03.07内分泌专业06.06其他03.08免疫学专业03.09变态反应专业07.儿科03.10老年病专业07.01新生儿专业03.11其他07.02小儿传染病专业07.03小儿消化专业04.外科07.04小儿呼吸专业04.01普通外科专业07.05小儿心脏病专业04.01.01肝脏移植项目07.06小儿肾病专业04.01.02胰腺移植项目07.07小儿血液病专业04.01.03小肠移植项目07.08小儿神经病学专业04.02神经外科专业07.09小儿内分泌专业04.03骨科专业07.10小儿遗传病专业04.04泌尿外科专业07.11小儿免疫专业04.04.01
