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1、个人信息表姓名曾用名：o有 o无性别：o男 o女拼音拼音曾用名姓曾用名名婚姻状况：o单身 o已婚 o离异 o丧偶 o其他（请写明）：如是离异/丧偶，请提供所有前/已故配偶信息：前/已故配偶数量：前/已故配偶姓： 名： 前/已故配偶出生日期：前/已故配偶出生城市： 国家： 婚姻的起止日期： 日 月 年至 日 月 年离异原因： 在哪个国家离异：出生日期日月年出生地城市省份国家国籍: 除中国外，如你还拥有或曾拥有其它国籍，请一并列出： 除以上国籍，如你现在还是其他国家的永久居民，请列出国家名称： 除中国外，你是否持有其他所属国家/地区（国籍）的护照（如有，请提供护照号码）： 身份证号码：您是否有美国
2、社会安全号？如有，请填写: _-_-_您是否有美国纳税人身份号码？如有，请填写：家庭住址（目前住址，包括国家、省、市、区、路、单元号码等）请详细填写街道地址：_ 市：_州/省：_国家：_邮政编码：邮寄地址：邮寄地址是否同家庭住址：o是 o否街道地址：_ 市：_州/省：_国家：_邮政编码：签证申请获得批准之后，您的护照及签证将通过以下两种方式之一送还给您（请选择一种并填写相关信息）（必填）：1、 送到您所选择的中信银行营业网点。（请注意：中信银行只会将您的护照资料保留15天，15天之后未被领取，将会被退还到大使馆或者领事馆。您务必在15天之内领取您的护照资料。）填写离您最近的中信银行地址及邮编：
3、如您在面试后成功获签，领馆将按此地址将护照寄至该中信银行并由您亲自前往该中信银行领取。另取件地址一旦确定将无法修改，烦请慎重填写。参考地址：http:/ 送到您的家里或办公室（付费服务选项）。这项服务为快递到付服务，需要您在收到护照时，直接支付额外的运送费用给EMS。邮寄费用：24元/本或34元/本（具体以EMS收费为准）收件地址：收件地址邮编：收件人姓名：收件人手机号码：关于预约面试时间是否有特殊要求，请注意：领馆面试时间为工作日周一至周五（领馆公共假期除外），面试时间一旦预约成功将无法修改，烦请告知可以参加面试的时间段。（免面试客人无需填写） 如您或其他代办人之前在美国签证中心网站上（ht
4、tp:/）为您注册过用户，请告知用户名和密码；如不方便，请告知邮箱，是否为旅行协调员邮箱，是否有同行人，是作为主申请人还是附属申请人申请签证。 住宅电话（请注明区号）：手机：工作电话（请注明区号）：EMAIL地址（必填）：您的护照是否曾经遗失或者被盗？o 是 o 否 如是，请提供：护照号码： 护照签发国家： 详述情况： 此次访美的目的：你是否已经制定了具体的旅行计划？（若您参加我司团队线路无需填写此内容）如否，请填写：计划赴美日期： 日 月 年；停留时间： 天在美期间的地址：街道地址：_ 市：_州/省：_国家：_邮政编码：_如是，请填写完整的赴美行程计划安排：到达美国日期： 日 月 年 到达美
5、国的航班班次（如有）： 在美国的首站城市： 离开美国的日期： 日 月 年离开美国的航班班次（如有）： 在美国的末站城市： 在美国期间您计划经过的所有城市： 在美期间的地址：街道地址：_ 市：_州/省：_国家：_邮政编码：_支付您此次行程的人或组织：o自己o他人（请提供他/她的姓： 名： 电话（请注明区号）： 电子邮件地址： 他/她与您的关系：o子女 o父母 o配偶 o其他亲戚 o朋友 o其他支付您行程的人的地址是否与您的家庭地址相同？o是 o否如果回答否,请提供他/她的地址：街道地址：_ 市：_州/省：_国家：_邮政编码： oo公司或组织 公司或组织的名字（中文）： （英文）： 电话（请注明区
6、号）: 与您的关系：o雇主 o其他支付您行程的公司或组织的地址：街道地址：_ 市：_州/省：_国家：_邮政编码： 是否有人与您同行？o是 o否 如是，请提供所有同行人信息：姓： 名: 与您的关系：姓： 名: 与您的关系：姓： 名: 与您的关系：姓： 名: 与您的关系：姓： 名: 与您的关系：您此行是否作为一个团队或者组织的成员？o是 o否如果回答是，请填写您参加的旅行团的名称： 如果回答否，请提供同行人的姓： 名： 与您的关系： 您是否去过美国？o是 o否 （如是，请提供最近5次访问的具体时间和停留天数）抵达时间： 年 月 日 停留天数： 天；抵达时间： 年 月 日 停留天数： 天； 抵达时间
7、： 年 月 日 停留天数： 天；抵达时间： 年 月 日 停留天数： 天；抵达时间： 年 月 日 停留天数： 天您是否持有或曾经持有美国驾照？o是 o否如是，请提供驾照号码： 驾照所属的州名： 您是否曾获得过美国签证？ o是 o否如是,请提供上次获得美国签证的日期: 年 月 日 签证号码: 您此次是否申请同类签证？ o是 o否您此次是否在签发您上次赴美签证的相同国家再次申请,并且这个国家是否为您的主要居住国家？o是 o否您是否留取过十指指纹？o是 o否您的美国签证是否曾经遗失或者被盗？o是 o否（如是, 请输入遗失或者被盗的年份及原因： ）您的美国签证是否曾经被注销或者撤销过？o是 o否（如是, 请解释原因： ） 您是否曾经被拒签,被拒绝入境美国,或被撤销入境申请？o是 o否（如是, 请解释原因： ）曾有人在公民或移民服务局为您申请过移民吗？o是 o否（如是, 请详述： ）请根据你在美国实际入住的信息填写，若您参加我司团队线路无需填写此内容:在美国的联系人姓： 名： 公司或组织或酒店的名称： 与您的关系：o亲属 o配偶 o朋友 o商业伙伴 o雇主 o学校官员 o其他联系人的地址：街道地址：_ 市：_州/省：_国家：_邮政编码： 电话（请注明区号）： 邮箱地址： 您父亲的姓： 名： 出生日期： 日 月
