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1、附件：珠海市基本医疗保险就医管理办法（征求意见稿）第一章 总则第二章 定点就医第三章 普通门诊就医管理第四章 门诊病种就医管理第五章 住院就医管理第六章 常住异地就医管理第七章 附则第一章 总则第一条（依据）为保障基本医疗保险参保人的就医权益，规范定点医药机构行为，引导参保人合理就医购药，提高基本医疗保险基金使用绩效，根据国家及省的有关规定，结合本市实际，制定本办法。第二条（适用范围）本办法适用于本市基本医疗保险参保人。第三条（就医原则）就医管理遵循基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗原则。第四条（就医凭证）参保人就医时应出示本人珠海市社会保障（市民）卡（以下统称社保卡），作为就医
2、及结算凭证。第五条（医疗机构责任）本市定点医药机构按照基本医疗保险服务协议进行管理。定点医疗机构应认真核对参保人身份信息，严禁冒名顶替就医；对就医的参保人因病施治、合理检查、合理用药。第二章 定点就医第六条（定点就医）基本医疗保险实行定点医疗，参保人患病应按以下规定到本市定点医药机构就医购药：（一）参保人可在本市定点零售药店购药，无需办理选定手续。（二）参保人应选定1家本市基本医疗保险普通门诊统筹定点医疗机构（以下统称门诊统筹定点机构）作为其普通门诊就医机构。参保人在门诊统筹定点机构办理选定手续时应提交以下资料：1.本人的社保卡原件。2.珠海市门诊统筹定点机构个人选定申请表。（三）享受门诊特定
3、病种（以下统称门诊病种）待遇的参保人应选定1-3家市内定点医疗机构（其中至少1家须为本市社区卫生服务机构）作为其门诊病种费用结算机构。参保人在定点医疗机构办理选定手续时应提交以下资料：1.本人社保卡原件。2.珠海市基本医疗保险门诊病种定点服务单位申请表。（四）经认定高血压、糖尿病（以下统称“两病”）门诊病种的参保人，可自愿与其门诊统筹定点机构所属三师团队签订“两病”管理服务协议，在该门诊统筹定点机构就医。参保人在门诊统筹定点机构办理选定手续时应提交以下资料：1.本人社保卡原件。2.珠海市门诊统筹定点医疗机构个人选定申请表。（五）参保人患病需住院治疗的，应到本市定点医疗机构就医，无需办理选定手续
4、。第七条（定点变更）参保人选定普通门诊就医机构及门诊病种费用结算机构，社保年度内不得变更，有以下情形的，可持有效证明材料到新定点医疗机构办理变更、选定手续，由市社会保险经办机构注销原定点医疗机构并通知原定点医疗机构：（一）工作单位或家庭住址改变。（二）新增门诊病种的。（三）选定的门诊就医机构被暂停基本医疗保险服务、终止或被解除基本医疗保险服务协议。第八条（年度内变更定点）参保人符合本办法第七条规定，凭以下资料办理变更，次月起到新的定点医疗机构就医：（一）本人社保卡原件。（二）调动通知、劳动合同、房产证、房屋租赁证明、门诊病种审核通知书等有效证明材料之一。（三）珠海市门诊统筹定点医疗机构个人变更
5、申请表或珠海市基本医疗保险门诊病种定点服务单位变更申请表。第九条 （期满重新选点）参保人需重新选定普通门诊就医机构或门诊病种费用结算机构的，应在新社保年度开始前3个月内到新的定点医疗机构办理变更、选定手续，并自当年的7月1日起在新的定点医疗机构就医；未办理变更手续的，视为继续选定原定点医疗机构。参保人提供以下资料办理变更、选定手续：（一）本人社保卡原件。（二）珠海市门诊统筹定点医疗机构个人选定申请表或珠海市基本医疗保险门诊病种定点服务单位申请表。第十条（两病管理）“两病”参保人与其门诊统筹定点机构所属三师团队签订“两病”管理服务协议后，不得取消协议，符合本办法第七条规定的可办理变更手续。第三章
6、 普通门诊就医管理第十一条（普通门诊统筹就医）参保人患普通门诊疾病到选定的门诊统筹定点机构就医，所发生门诊核准医疗费用，按规定进行联网结算。第十二条（转诊）参保人在门诊统筹定点机构就医，因病情需要转诊的，由门诊统筹定点机构的接诊医师提出申请，并经该机构盖章同意，转往与该机构签订协议的医院或基本医疗保险定点的市级专科医院，转诊证明当次有效。与门诊统筹定点机构一体化管理的医院不视为该机构的转诊医院。所发生的门诊核准医疗费用，由个人垫付后回其选定的门诊统筹定点医疗机构按规定报销。第十三条（急诊）参保人因普通门诊疾病在市内其它门诊统筹定点机构急诊的，应及时告知其所选定的门诊统筹定点机构。所发生的门诊核
7、准医疗费用，由个人垫付后回其选定的门诊统筹定点机构按规定报销。第十四条（包干使用）参保人符合以下情形的，其门诊统筹资金包干给个人使用：（一）经核准办理了常住异地就医手续的。（二）大学生因休学、实习离开本市1年及以上，学校开具相关证明的。第十五条（非急诊至其它机构就医）参保人患普通门诊疾病自行至本市其它定点医疗机构就医，所发生的医疗费用基本医疗保险统筹基金不予支付。第四章 门诊病种就医管理第十六条（病种就医）享受门诊病种待遇的参保人到选定门诊病种费用结算机构就医，所发生的门诊核准医疗费用，按规定进行联网结算。第十七条 （他院购药）参保人所选的门诊病种费用结算机构无相应药品或检查、治疗项目，须到市
8、内其他定点医药机构购药或检查、治疗的，可凭门诊病种费用结算机构出具的证明，到社会保险经办机构按规定报销相关医疗费用。第十八条（病种转诊）病种参保人因病情需要转往市外定点医疗机构就医的，由本市三级医院（专科疾病由专科医院）的副主任及以上医师提出申请，经医院审核同意后，由医院上传资料，经市社会保险经办机构核准，转往市外定点医疗机构。转诊证明有效期为一年。第十九条（病种急诊）参保人经认定门诊病种，因该门诊病种突发急诊，未在其选定门诊病种费用结算机构就医的，所发生的门诊核准医疗费用，凭相关资料到市社会保险经办机构按规定报销。第二十条（“两病”就医）“两病”参保人与其普通门诊统筹定点机构所属三师团队签订
9、“两病”管理服务协议的，按本办法第十一至十三条规定就医。第二十一条（短期离开）门诊病种参保人短期内（1个月以上6个月以内）因工作、探亲、访友或旅游等原因离开本市，可到市社会保险经办机构办理短期离开外出备案手续，一年可办理一次。参保人需提供以下资料办理：（一）本人社保卡原件。（二）珠海市医疗保险短期离开长期居住地申请表。参保人短期离开期间就医应到当地的基本医疗保险定点医院。提前回本市的，应及时取消备案手续。第二十二条（市外病种费用结算）参保人因转诊、急诊或短期离开等情形就医，所发生的门诊病种核准医疗费用，按规定进行联网结算；就医机构未与本市实现即时联网结算的，由个人垫付后，回市社会保险经办机构按
10、规定报销。第二十三条（垫付门诊费用）参保人回市社会保险经办机构申请报销其按本办法规定垫付的门诊核准医疗费用时，需提供以下资料：（一）本人社保卡原件。（二）财税统一印制的医疗费用票据或收据原件。（三）费用明细清单。（四）门诊病历。属急诊的，需提供门诊首诊病情记录及急诊证明。（五）属他院购药或检查、治疗的，需提供门诊病种费用结算机构开具的他院检查、治疗或购药的申请。第五章 住院就医管理第二十四条（市内住院）参保人患病需住院治疗的，按以下规定就医：（一）参保人到市内定点医疗机构就医，按规定办理入院手续。因外伤入院的，参保人或其家属需在入院病情记录上签名确认，由定点医疗机构上传住院病历，经市社会保险经
11、办机构审核属统筹基金支付的，按规定进行联网结算。（二）参保人住院期间因病情等原因需到其他定点医疗机构检查、治疗或购药的，由住院定点医疗机构开具他院检查、治疗或购药的申请，参保人到他院所发生核准医疗费用纳入当次住院核准医疗费用，在他院按规定进行联网结算。（三）参保人经住院治疗达出院标准的，按规定办理出院手续；住院所发生核准医疗费用，按规定进行联网结算。（四）因基本医疗保险结算系统故障等客观原因，参保人未能在市内定点医疗机构联网结算的，经定点医疗机构确认，由个人现金垫付后，回市社会保险经办机构按规定报销。第二十五条（本市急诊非定点就医）参保人因急诊在本市非定点医疗机构住院，抢救后病情稳定的应转往本
12、市定点医疗机构治疗。急诊发生的住院核准医疗费用，由个人垫付后，回市社会保险经办机构按规定报销。 第二十六条（转诊条件）参保人病情符合以下情形，需到市外定点医疗机构住院治疗的，可申请办理市外转诊手续：（一）危重伤病员，转院才能抢救者。（二）经多次检查会诊，诊断仍不明确的疑难病症。（三）专科疾病，首诊医疗机构无条件继续诊治的（如精神病等）。（四）因病情需要做某项检查或治疗，本市无此项设备或未开展此项医疗项目的。第二十七条（转诊流程）参保人病情符合本办法第二十五条规定情形的，按以下流程办理市外转诊手续：（一）由本市三级医院（专科疾病由专科医院）的副主任及以上医师提出申请，经医院审核同意后，由医院上传
13、资料，经市社会保险经办机构核准，转往市外定点医疗机构。（二）转诊证明有效期为一年。（三）特殊危急病例急需转往市外医疗机构抢救的，可先行转院，一周内按本条第一款规定补办转诊手续。（四）（再转诊程序）市外转诊原则上转往省内的市外定点医疗医疗机构，因转入定点医疗机构条件有限需再转诊至省外定点医疗机构的，由转入定点医疗机构的相关专科副主任及以上医师提出申请，经定点医院审核同意后，报本市社会保险经办机构核准。第二十八条（市外就医结算）参保人办理转诊手续市外就医，在市外突发疾病需急诊住院治疗，或参保人未经核准自行到市外住院的，所发生的住院核准医疗费用按规定进行联网结算；就医机构未与本市实现即时联网结算的，
14、由个人垫付后，回市社会保险经办机构按规定报销。第二十九条 （申请资料）参保人回市社会保险经办机构申请报销其按本办法规定垫付的住院核准医疗费用，需提供以下资料：（一）本人社保卡原件。 （二）住院费用明细清单。（三）财税统一印制的住院医疗费用票据或收据。（四）出院小结。属急诊、外伤住院的还需提供入院记录或首次病程记录等相关资料。第六章 常住异地就医管理第三十条（一档申请常住异地情形）基本医疗保险一档参保人，派往异地工作1年以上或异地居住满1年以上，符合以下情形的，可申请办理常住异地就医手续：（一）职工被用人单位派往异地工作的。（二）灵活就业人员参保后，在异地工作或居住的。（三）退休人员可办理常住异
15、地情形：1.回籍贯所在地居住的。2.在居住地购有属于本人所有的房产的。3.投靠异地直系亲属的。4.前往异地创（就）业的。第三十一条（二档参保人常住异地）基本医疗保险二档参保人（城乡居民、学生和未成年人除外）参保满1年后，符合本办法第三十条规定情形的，可申请办理常住异地手续。第三十二条 （常住异地流程）参保人符合本办法第三十和三十一条规定情形的，按照以下流程办理常住异地就医手续，在其选定的定点医疗机构定点就医：（一）参保人在常住地选择1-3家基本医疗保险定点医疗机构作为当地就医机构，并提供以下资料到本市社会保险经办机构办理：1.职工被用人单位派驻异地的，提供珠海市医疗保险常住异地申请表和单位出具相关派遣证明。2.灵活就业人员申请办理的，提供珠海市医疗保险常住异地申请表及以下材料之一：（1）常住地居住证。（2）常住地工商营业执照。3.退休人员申请办理的，提供珠海市医疗保险常住异地申请表及以下材料之一：（1）户口本。（2）本人在常住地的有效房产证明。（3）直系亲属的亲属关系证明。（4）常住地工商营业执照。（5）劳动关系证明。（二）提供的材料符合要求的，由市社会保险经办机构受理及予以核准，一年内不得变更或取消常住异地就医手续。一年后返回本市工作或居住的，应及时办理注
