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儿童及家庭基本信息登记表姓名性别民族出生年月身高体重户籍地省_县（区）_ 村居住地_省_县（区）_ 村上学期间居住地 ：（ ）住家中 （ ）住爷爷奶奶或外公外婆家 （ ）住亲戚家（ ）住学校 （ ）租房 （ ）其他：_(请注明)健康状况（ ）健康（ ）一般（ ）残疾（ ）患病（ ）心理行为问题教育情况目前教育状况：（ ） 辍学 （ ）学龄前儿童（）小学（ ）初中（）高中、中专儿童所在年级：儿童所在学校（幼儿园）名称：主要监护人信息姓名性别年龄与儿童关系联系方式儿童父母情况父亲身份证号码务工所在地母亲身份证号码务工所在地访问社工：填表时间：年月日
