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1、双相障碍（BPD） 诊断与鉴别,方贻儒 上海交通大学医学院 上海市精神卫生中心,内 容 概述 临床特征 诊断和分类 鉴别诊断,概 述,概念,诊断治疗现状,患病率和发病因素,识别现状,-,概念,双相障碍也称双相情感障碍，是指既有躁狂或轻躁狂发作，又有抑郁发作的一类心境障碍。 躁狂发作：情感高涨、言语增多、活动增多； 抑郁发作：情绪低落、思维缓慢、活动减少等症状。 可出现幻觉、妄想或紧张性症状等精神病性症状。 发作性病程，躁狂和抑郁常反复循环或交替出现，但也可以混合方式存在。 日常生活及社会功能等产生不良影响。,双相障碍流行病学,终生患病率 国外资料 1.32.6%（DSM-IV）；BP-I 1%
2、，BP-I与BP-II 3% BP-I与II与环性心境障碍4% （Goodwin 1990） 5.57.8%（Angst 1999) 57%（Akiskal 2002） 国内资料 0.042%（国内12地区，1982）;浙江省（2001年）和 河北省（2004年）的流行病学调查结果，双相障碍终生患 病率为3.05.14 0.71.6%（台湾省，1982-1987） M 1.5%， FM 1.6%（香港特区，1993),D-D ：BPD=10:14:1 ( Winokur 1996) =1:1 (Akiskal 1996) 性别患病率：男女 首发年龄高峰：1519岁 自杀企图 2550%，自杀死
3、亡1119% 共病：40%BPD患者合并酒或其他物质依赖，使心血管病患者率增加20% BP-II是最多的表现型（Simpson 1998) 估计在诊断的DD中约有5070%实为BP-II (Akiskal 2002),双相障碍流行病学,双相障碍发病的危险因素,遗传因素 BP-I型者一级亲属中患BP-I为一般人群的819倍 约50%BP-I者的双亲中至少有一方患 M-D，且多为D-D 如双亲一方患BP-I，其子女患M-D机率为25%，如双亲均为BP-I，则子女患M-D机率高达5075% 双生子研究：单卵双生BP-I同患率3390%，双卵双生为525% 索引病例后代患病率逐代减半,社会心理因素：是
4、发病、病情恶化及复发的促发因素 人格气质：情感旺盛气质及环性情感气质者易患BPD 季节因素：部分BPD发病有季节性，初冬（10-11月）出现抑郁发作，次年初夏（5-7月）转为躁狂或轻躁狂发作,双相障碍发病的危险因素,诊断和治疗现状,治疗有很大进展 诊断水平不断提高 误诊误治率高 治疗率低 发病原因尚不清楚：遗传因素和环境因素,临床特征,躁狂发作典型症状,情感高涨：自我感觉良好 ，言行举止具有一定的感染力 。部分患者以易激惹、愤怒、敌意为特征 。 思维奔逸：联想过程明显加快 ，言语增多，滔滔不绝。信口开河，意念飘忽，音联意联。常见夸大观念，甚至可达到夸大或富贵妄想 。 活动增多 ：精力旺盛，兴趣
5、广泛，但做任何事常常是虎头蛇尾，有始无终。爱管闲事，随心所欲，不考虑后果 。病情严重时 ，举止粗鲁，甚至有冲动毁物行为。,躁狂发作典型症状,躯体症状：很少有躯体不适体诉。食欲增加，性欲亢进，睡眠需要减少 。极度兴奋时，体力过度消耗，容易引起失水，体重减轻等 ，不及时治疗，可能因耗竭死亡。 其他：随境转移 。部分患者有记忆力增强 ，常常充满许多细节琐事。,躁狂发作某些特例的临床特征,轻躁狂：可有部分自知力，但对自己的行为不能完全自我控制。社会功能有轻度的影响，但一般人常不易觉察 急性躁狂发作：起病急剧，言语零乱，行为杂乱。早期丧失自知力。极为严重时呈极度的兴奋躁动状态，常常伴有意识障碍，称为谵妄
6、性躁狂 躁狂性木僵 ：十分罕见 。患者缄默不语但仔细观察其面部表情有笑容 。没有意识障碍，病情缓解后能回忆 老年躁狂发作 ：易激惹，有夸大观念及妄想，言语啰嗦，可有攻击行为 。有些患者呈反复发作的慢性形式，没有明显的间隙期，病程迁延可达1至2年,抑郁发作典型症状,心境低落 思维迟缓 意志活动减退 躯体症状：躯体不适，疼痛、疲乏、食欲减退、体重下降、性欲减退、闭经等 ，睡眠障碍。少数患者表现为睡眠过多，食欲增强、体重增加 其他：精神病性症状，自杀等,双相障碍,既有躁狂发作，又有抑郁发作 。单相躁狂发作者极为少见，几乎所有患者在躁狂发作前常有轻微和短暂的抑郁发作。 双相 I型 ：重症抑郁+躁狂发作
7、 双相II型 ：重症抑郁+轻躁狂,其他双相障碍形式,混合发作：一次发作中同时出现躁狂与抑郁。持续时间较短，临床上躁狂发作状和抑郁发作状均不典型，容易误诊 快速循环（rapid cycling）：1年内躁狂或抑郁发作达4次或以上 环性心境障碍：一段时期内心境高涨与低落反复交替出现，但程度均较轻，达不到诊断躁狂或抑郁发作时的症状学标准。与患者的人格特征有密切关系,病程特征,大多数为急性或亚急性起病 双相型的平均发病年龄为18岁，而双相型稍晚，平均约为21.7岁 躁狂发作和混合发作的自然病程大概是数周到数月，平均3个月左右 部分患者的病程可呈自限性 躁狂和抑郁的发作没有固定的顺序 发作间歇期症状可完
8、全缓解,双相障碍发作,12 个月,表现形式,诊断,轻度 中度 重度 极重度,轻度 中度 重度 极重度,反复短暂发作,双相II型,双相型,轻度 中度 重度 极重度,轻度 中度 重度 极重度,双相障碍病程形式,复杂性：临床发作形式的多样性,躁狂发作、轻躁狂发作 抑郁发作、轻微（minor）抑郁发作 混合性发作 环性心境障碍,复杂性：双相障碍病程的复杂性,自然病程 躁狂或混合性发作约数周至6个月，平均约3个月（轻躁狂可短至13天） 抑郁发作约313个月，平均9个月 不加医疗干预多数可自发缓解 10%可转为慢性病程，是以其抑郁发作持续两年以上，期间可有与M或HM并存的混合形式,发作的方式 90%以上为
9、反复发作 终生平均发作9次，平均每年0.5次 青少年首次发作多为D，连续数次转为M或HM，成人首次发作M与D机会相似 随发作次数增多，其间歇期逐渐缩短，频率则增多 间歇交替发作：MI-DI或DI-MI，循环发作：MDI，DMI，约占25% 快速循环发作（RC）：自发或诱发,复杂性：双相障碍病程的复杂性,转相及发作变频 抗精神病药物治疗躁狂时可促转向抑郁：第一代第二代 Hal. 为10.1% (12W)；Olan. 为6.3% (12W) 抗抑郁剂治疗双相抑郁（BP-D）时，可转为M、HM、Mixed 及RC Game等（2004）报道单用ADs治疗：BP-D转躁为84.2%（合 用MSs时下降
10、为31.6%）。循环频率增加25.6%，新发生的RC 为32.1% Bottlender(2001)报道158例BPID，单用TCAs转躁率 82%，合用MSs则为58%，说明TCAs转躁率很高。 各种抗抑郁剂转躁率大小，依此可能为：TCAsSNRI、 NaSSASSRIs丁胺苯丙酮(Bupropion),复杂性：双相障碍病程的复杂性,快速循环发作 为恶性病程 定义：在12个月中发作四次以上，不论其发作为 M、HM或D，均应达到症状学诊断标准，但不要求达到相应的病期标准 发生率：国内：RC在MD中约占7.9%， 在BPD中占28.81% 国外：分别为15%与15.2 24.2% RC多发生于B
11、P-II型中，约占7583.5%,复杂性：双相障碍病程的复杂性,诊断和分类,诊断依据,症状 严重程度 病程特征 排除其他疾病,双相障碍,本病的特点是反复（至少两次）出现心境和活动水平明显紊乱的发作，紊乱有时表现为心境高涨、精力和活动增加（躁狂或轻躁狂），有时表现为心境低落、精力降低和活动减少（抑郁）。发作间期通常以完全缓解为特征。,双相障碍，目前为轻躁狂(F31.0),目前发作符合轻躁狂的标准 过去必须至少有一次其它情感发作（轻躁狂、躁狂、抑郁或混合性） 轻躁狂是躁狂的较轻表现形式，比较环性心境，心境和行为的异常更为持续也更为明显。轻躁狂不伴幻觉和妄想。存在持续的（至少连续几天）心境高涨、精力
12、和活动增高，常有显著的感觉良好，并觉身体和精神活动富有效率。 社交活动增多，说话滔滔不绝，与人过分熟悉，性欲望增强，睡眠需要减少等表现也常见，但其程度不致造成工作严重受损或引起社会拒绝。 有时，易激惹、自负自傲、行为莽撞的表现替代了较多见的欣快。 可有注意集中和注意的损害，从而降低从事工作、得到放松及进行闲暇活动的能力，但这并不妨碍病人对全新的活动和冒险表现出兴趣或有轻度挥霍的表现。,双相障碍，不伴精神病性症状的躁狂发作(F31.1）,目前发作符合不伴精神病性症状的躁狂发作的标准。 过去必须至少有一次其它情感发作（轻躁狂、躁狂、抑郁或混合性） 心境的高涨与个体所处环境不协调，表现可从无忧无虑的
13、高兴到几乎不可控制的兴奋。 精力增加，活动过多，言语迫促，睡眠需要减少。 注意不能持久，随境转移。 自我评价膨胀，夸大或过分乐观。 可出现知觉障碍 不切实际的计划，挥金如土，或变得攻击性强、好色，或在不恰当的场合开玩笑。 可出现易激惹和多疑。 首次发作还常见于15至30岁，但也可发生在从童年后期直至六、七十岁的任何年龄。 发作至少应持续一周，严重程度达到完全扰乱日常工作和社会活动。 心境改变应伴有精力增加和上述几条症状（特别是言语迫促、睡眠需要减少、夸大、过分乐观）。,双相障碍，伴有精神病性症状的躁狂发作(F31.2),目前发作符合伴精神病性症状的躁狂发作的标准 过去必须至少有一次其它情感发作
14、（轻躁狂、躁狂、抑郁或混合性） 这是较F30.l描述的躁狂（轻躁狂）更为严重的一种躁狂的临床表现形式，膨胀的自我评价和夸大观念可达到妄想程度，易激惹和多疑可发展成被害妄想。在严重病例中，有关身份或角色的夸大或宗教妄想可占优势（精神病性症状）。 思想奔逸和言语迫促可能使病人无从被人理解。 严重而持久的躯体活动与兴奋可致攻击或暴力。对饮食及个人卫生的忽视可造成脱水和自我忽视的危险状态。,双相障碍：抑郁发作,双相障碍，目前为轻度或中度抑郁（F31.3） 目前发作必须符合轻度抑郁发作或中度抑郁发作的标准。 过去必须至少有一次轻躁狂、躁狂或混合性的情感发作。 双相障碍，目前为不伴精神病性症状的重度抑郁发
15、作（F31.4） 目前发作必须符合不伴精神病性症状的重度抑郁发作的标准； 过去必须至少有一次躁狂、轻躁狂或混合性的情感发作。 双相障碍，目前为伴精神病性症状的重度抑郁发作（F31.5） 目前发作必须符合伴精神病性症状的重度抑郁发作的标准； 过去必须至少有一次躁狂、轻躁狂或混合性的情感发作。 双相障碍，不伴躯体症状（F31.30） 双相障碍，伴躯体症状（F31.31） “躯体”症状是指抑郁发作时的一些特殊生物学表现，如：丧失兴趣和愉快感；缺乏情感反应；早醒；晨重晚轻；精神运动性迟滞或激越；食欲明显下降；体重降低；性欲明显降低。,双相障碍，混合发作（F31.6）,病人过去至少有过一次躁狂、轻躁狂或
16、混合性情感发作，目前或表现为混合性状态，或表现为躁狂、轻躁狂及抑郁发作症状的快速转换 虽然双相障碍最典型的形式是交替出现的躁狂和抑郁发作，其间为正常心境分隔；但是，抑郁心境伴以连续数日至数周的活动过度和言语迫促，以及躁狂心境和夸大状态下伴有激越、精力和本能驱力降低，都并不罕见 抑郁发作症状与轻躁狂或躁狂症状也可以快速转换，每天不同，甚至因时而异 如果在目前的疾病发作中，两套症状在大部分时间里都很突出且发作持续至少两周，则应作出混合性双相情感障碍的诊断,双相障碍，快速循环发作（F31.91）,在过去12个月中，至少有4次情感障碍发作，每次发作符合轻躁狂或躁狂发作、轻抑郁或抑郁发作，或情感障碍的混合性发作标准。,双相障碍，缓解状态（F31.7）,病人过去至少有过一次躁狂、轻躁狂或混合性情感发作，且至少另有一次轻躁狂、躁狂、抑郁或混合性情感发作，但病人目前无明显
