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1、2017年1月病历质控分析2017年1月份共收治病人 59 人,自动出院10例、死亡6例。2017年1月份共归档病历16份,归档天数平均5.19天,7日归档率100%,3日归档率6.25%。终末质控病历数16份,缺陷病历6份,缺陷率37.5,无乙级及丙级病历。终末质控病历缺陷汇总:病案号缺陷内容400838病程记录缺记录医师手签字396114病程记录未反应会诊意见及执行情况395946临时医嘱医生漏签字290831临时医嘱医生漏签字395936首页填写不规范(指书写有欠缺、缺项、漏项)400337书写有欠缺 本月病历书写内涵也有明显提高,但仍存在一些问题,总结如下,望各位医生参照改进:1. 运
2、行病历中病程记录未及时打印及签名不及时现象突出;尤其是医嘱单中医师及执行者漏签名;上级医师查房记录中上级医师签名不及时;2. 病案首页中填写项目不规范,存在出院诊断不规范现象;3. 病程记录书写不完善,对输血、抗生素更换等记录不完善;4. 病历中存在丢失化验单问题;5. 转入病人入院记录、手术记录等打印、签字不及时完整;相关整改措施:1. 加大病历书写规范的学习,加强对住院医师的培训,严格控制病历质量;2. 三级医师负责制在病历中体现,上级医师要对年轻医师书写的病历及时进行审阅、修改、签字。年轻医师对自己打印的病历文书要进行审核,需修改的要签名并注明日期,不得对上、下、左、右、日期等关键字进行更改,需重新打印。3. 病人出院(或死亡)后,出院前质控医师认真审核病历,做好质控,应当按规定在24小时内填写出院(死亡)记录、病历首页等,并检查病历书写质量和各种记录、辅助检查报告单是否齐全、补充完善后签字。质控医师根据“住院病历检查评分标准”进行检查评分,在病历首页“质控医师栏”签字。质控员应在患者出院2天内(死亡病例4天)将完善病历送交护理做好交接。应提高3日归档率。4. 继续加强对住院医师及新进员工的培训,对输血、抗菌药物、危机值、会诊等重点记录须强化培训。进一步加强对病历内涵书写的质控。 2017-02-04