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1、养老院入住长者健康状况评估表一、长者基本信息姓名:性别:民族: 年龄:出生日期:身份证号:婚姻状况:现有婚配 丧偶 未婚 离异医保类别:文化程度:联系人:关系:联系电话:籍贯:户口地址:现居住地址:退休前职业: 爱好:在家生活方式:独居 与老伴同居 与子女同住二、长者身体机能身高: 厘米体重: 公斤体温: 呼吸: 次/分脉搏: 次/分血压: / 毫米汞柱营养状况: 良好 中等 不良其它:睡眠情况:自然入眠 药物入眠 (药物名称: )排便情况:正常 异常饮食情况:种类:普食 半流食 流食 禁食 鼻饲 其它食欲:好 一般 差管路情况:中心静脉 尿管 胃管 引流管 人工通气 其它目前治疗情况无 有入
2、院方式:步行 轮椅 搀扶 背入 平车既往史:体健 高血压 脑出血 脑梗塞糖尿病 冠心病 脑血管后遗症 慢性支气管炎慢性消化道疾病 传染疾病 精神类疾病其它:过敏史:否认 不详 食物(食物名称: ) 药物(药名: )家属提供的重要辅助检查资料无 有:三、长者的基本情况行走:自行 步态不稳 使用拐仗 使用轮椅 不能行走 用助行器 使用假肢,用餐:自理 部分帮助 完全帮助洗澡: 自理 部分帮助 完全帮助穿脱衣:自理 部分帮助 完全帮助上下床:自理 部分帮助 完全帮助如厕: 自理 部分帮助 完全帮助思维能力:正常 轻度障碍 中度障碍 严重障碍 丧失功能语言表达能力:正常 轻度障碍 中度障碍 严重障碍
3、丧失功能上下肢活动:正常 轻度障碍 中度障碍 严重障碍 排泄: 自理 部分帮助 完全帮助 排泄失禁四、长者检查项目:1、内科心血管系统心脏视诊心前区隆起:无 有心尖搏动:正常 未见 增强 弥散 部位:心脏触诊心尖搏动:正常 增强 抬举感 触不清震颤:无 有(部分和时期)心包摩擦感:无 有心脏叩诊心界:正常 异常心脏听诊 心律:正常 异常 心音:正常 异常 病理性杂音:无 有心包摩擦音:未闻及 存在2、呼吸系统胸廓外形正常 异常胸部视诊呼吸运动:正常 异常 肋间隙:正常 异常胸部触诊语颤:正常 异常 胸膜摩擦感:无 有胸部叩诊正常 异常(异常音性质和部位)胸部听诊正常 异常(异常音性质和部位)3
4、、消化系统腹部视诊外形: 正常 异常腹壁静脉曲张:无 有腹部触诊正常 异常腹部包块无 有(部位、大小、边界、质地和移动度)腹部压痛:无 有(部位):反跳痛: 无 有伴腹壁紧张:无 有肝脏未触及 可触及 压痛:无 有胆囊未触及 可触及 压痛:无 有 莫菲式征:阴性 阳性脾脏未触及 可触及肾脏未触及 可触及 压痛:无 有 叩击痛:无 有腹部叩诊移动性浊音:无 有腹部听诊肠鸣音:正常 亢进 减弱 消失4、神经系统一般症状无 有(严重失眠 眩晕 耳鸣 肢体麻木 手颤 其他: )意识状态清醒 嗜睡 意识模糊 昏睡 昏迷语言能力:正常 失语 记忆力:正常 减退理解力:正常 减退定向力:正常 减退计算力:正
5、常 减退肌肉肌力正常 异常:0级 级 级 级 级部位:肌张力正常 异常:增高 降低部位:肌萎缩无 有(轻度 中度 重度)部位:5、运动系统运动功能不自主运动无 有(震颤 抽动 舞蹈样运动)部位:共济运动正常 异常:指鼻试验阳性 轮替试验阳性步态正常 异常: 偏瘫 蹒跚 剪刀 醉酒 慌张感觉功能浅感觉正常 异常 :消退 消失 异样感觉 部位:神经反射:病理反射阴性 阳性 名称:6、普通外科皮肤正常异常(异常情况:水肿部位 烫伤部位 伤口 压疮部位 面积 度数 浅淋巴结颈部淋巴结:未触及 异常腋窝淋巴结:未触及 异常乳腺: 正常 异常双下肢水肿:无 有下肢静脉正常 异常:曲张 血栓 肿胀7、泌尿外
6、科前列腺 正常 异常 :增生 8、骨科脊柱正常 异常:活动度自如 受限四肢关节正常 异常活动度压痛自如 受限:部分 完全 无 有9、五官科视力裸视:右 左 矫正:右 左听力正常 异常:下降(轻度 中度 重度) 丧失 右 左鼻咽部正常 异常:充血 溃疡 淋巴组织增生 囊肿 新生物 腺样体残留右 左扁桃体正常 异常:充血 化脓 角化栓肿大:期 期 期 右 左咽喉部正常 异常:充血 肥厚 炎症 新生物 角化症右 左10、 口腔牙体:正常 异常:龋齿残根残冠 楔状缺损 牙缺失 补牙 活动义齿 金属冠 烤瓷 固定义齿牙周:正常 异常:牙结石 牙龈炎 牙周炎 牙松动口腔黏膜:正常 异常颌面部:正常 异常:面瘫 三叉神经痛 面肌痉挛 右 左五、综合评估结论目前所患疾病可能并发症无 有 并发症:其它患者及家属注意事项: 不良后果及预后:护理等级评估 自理 半自理 全护 特护六、长者入住满月重新评估评估小组人员签名:家属签名:补充情况: 养老院评估小组 年 月 日