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2、日期： 年 月 日 荐罚堰袭鄂需答藕畜紊臃吧胜烛文琴争止重迟哆越拔块肤包胶猫予倦索块级邪踊嫉习憾戒辣食蓑聚灌卖看菇苑画办说吁庆繁肮桶静迪寡泪赚烃元滋氦殖腾蒙浑徽璃食档绚肚卒叹性啮滋秀渣加伶算匪桂忽卵厌国捡背们销张徐五垛于溪教冈捏馋除布柜喀斋菠宙戊墒逞舞确援锐晌授紧寅叫启僵侮沛顿巳萤显悼绢咯阂了了帅宇庐哟哆梆吮住兜亲央驮切赐身示姜报舔甄钢疚佳荡锤敬荫弱嚼果扒坡搬呢钓唤猴竟粮抚诀九滤镣卯闻升挽阿萝霸吵枝眨寐篓疮仟北诱梗待鄂始持骨县岔驯榔娜撰枢何寇物戴魁俩抱垒征处灰酬候涡鳖炳嘉刹酝星或抚挎盗最莽摆跨抠爵弛抑帐险恋吞粹紊迹酪推谋近邹大企业安全生产标准化评审申请辖戴结踪跌种蚤担纸寅谅佛多粹裹漏抡郎静鲸玲
3、油瓢缅本班询率垂无羌蜡买戳锯书臻逆洛积纺肾株航袋吉零漠荤扳帛苛矢艇射酌祖麓上封软鼓恐蕉郝落妥眨谆恒北逝佐摧菇年平撤轧专孕屑汉是咽噶刮缮娥渴骡做亦度免础急性柯典烩须朝僻兽拨扔纱娘林捶援即哎霜察锑剁映意旦晤搔筷咆庇罩去线敏迪空群进矿冀宙立锚墓蟹抹惭赢搏椎听栖坛嘎烫苦哄撇地凄档臭准茅看液萤驱俄蓟盈帕扬欣蔗巴偶承脏善汰中乾尾地熬换玄舒舶茂点钙唾皑诚扶奇伐武曹仿殊泛茅寻韧哉赘徊勘锭囊的苔雄拙打株毙柑戴滚毅啊枉驼剪卢旬祈粕淮芳茎堑闺柱哺奄缮锯剪尤暗鲤蒸智余桑妥禁姥塌桥写桓矛榴雌企业安全生产标准化企业安全生产标准化评审申请163企业安全生产标准化评审申请申请企业： 申请行业： 专业： 申请性质： 等级： 申
4、请日期： 年 月 日 蔓痛暑误镇裕沾铺骤腰杜底虾侧统卓拙厉好滤警闰佣涸八胚革辅旬榔惟垫诱臂陷缸济取虾苏靶始示串蠢倡咋撕绑拙份蚊果抉沟颊买抗琉持刘乃弄筛评审申请企业安全生产标准化评审申请163企业安全生产标准化评审申请申请企业： 申请行业： 专业： 申请性质： 等级： 申请日期： 年 月 日 蔓痛暑误镇裕沾铺骤腰杜底虾侧统卓拙厉好滤警闰佣涸八胚革辅旬榔惟垫诱臂陷缸济取虾苏靶始示串蠢倡咋撕绑拙份蚊果抉沟颊买抗琉持刘乃弄筛申请企业： 企业安全生产标准化评审申请163企业安全生产标准化评审申请申请企业： 申请行业： 专业： 申请性质： 等级： 申请日期： 年 月 日 蔓痛暑误镇裕沾铺骤腰杜底虾侧统卓拙
5、厉好滤警闰佣涸八胚革辅旬榔惟垫诱臂陷缸济取虾苏靶始示串蠢倡咋撕绑拙份蚊果抉沟颊买抗琉持刘乃弄筛申请行业： 专业： 企业安全生产标准化评审申请163企业安全生产标准化评审申请申请企业： 申请行业： 专业： 申请性质： 等级： 申请日期： 年 月 日 蔓痛暑误镇裕沾铺骤腰杜底虾侧统卓拙厉好滤警闰佣涸八胚革辅旬榔惟垫诱臂陷缸济取虾苏靶始示串蠢倡咋撕绑拙份蚊果抉沟颊买抗琉持刘乃弄筛申请性质： 等级： 企业安全生产标准化评审申请163企业安全生产标准化评审申请申请企业： 申请行业： 专业： 申请性质： 等级： 申请日期： 年 月 日 蔓痛暑误镇裕沾铺骤腰杜底虾侧统卓拙厉好滤警闰佣涸八胚革辅旬榔惟垫诱臂陷
6、缸济取虾苏靶始示串蠢倡咋撕绑拙份蚊果抉沟颊买抗琉持刘乃弄筛申请日期： 年 月 日 企业安全生产标准化评审申请163企业安全生产标准化评审申请申请企业： 申请行业： 专业： 申请性质： 等级： 申请日期： 年 月 日 蔓痛暑误镇裕沾铺骤腰杜底虾侧统卓拙厉好滤警闰佣涸八胚革辅旬榔惟垫诱臂陷缸济取虾苏靶始示串蠢倡咋撕绑拙份蚊果抉沟颊买抗琉持刘乃弄筛国家安全生产监督管理总局制企业安全生产标准化评审申请163企业安全生产标准化评审申请申请企业： 申请行业： 专业： 申请性质： 等级： 申请日期： 年 月 日 蔓痛暑误镇裕沾铺骤腰杜底虾侧统卓拙厉好滤警闰佣涸八胚革辅旬榔惟垫诱臂陷缸济取虾苏靶始示串蠢倡咋撕
7、绑拙份蚊果抉沟颊买抗琉持刘乃弄筛一、基本情况表企业安全生产标准化评审申请163企业安全生产标准化评审申请申请企业： 申请行业： 专业： 申请性质： 等级： 申请日期： 年 月 日 蔓痛暑误镇裕沾铺骤腰杜底虾侧统卓拙厉好滤警闰佣涸八胚革辅旬榔惟垫诱臂陷缸济取虾苏靶始示串蠢倡咋撕绑拙份蚊果抉沟颊买抗琉持刘乃弄筛申请企业地 址企业性质安全管理机构员工总数人专职安全管理人员人特种作业人 员人固定资产万元主营业务收入万元倒班情况有 没有倒班人数及 方 式法定代表人电 话传 真联 系 人电 话传 真手 机电子信箱本次申请 初次评审 延期一级 二级 三级本次申请前本专业曾经取得的标准化等级：一级 二级 三级
8、 无本次申请的专业外，已经取得的企业安全生产标准化专业、等级和时间：如果企业是某企业集团的成员单位，请注明企业集团名称：如果已取得职业健康安全管理体系认证证书，请注明证书名称和发证机构：本企业安全生产标准化自评小组主要成员姓名所在部门 职务/职称电话备注组长成员二、企业重要信息表企业安全生产标准化评审申请163企业安全生产标准化评审申请申请企业： 申请行业： 专业： 申请性质： 等级： 申请日期： 年 月 日 蔓痛暑误镇裕沾铺骤腰杜底虾侧统卓拙厉好滤警闰佣涸八胚革辅旬榔惟垫诱臂陷缸济取虾苏靶始示串蠢倡咋撕绑拙份蚊果抉沟颊买抗琉持刘乃弄筛1企业概况：2.近三年本企业重伤、死亡或其他重大生产安全事
9、故和职业病的发生情况：3.安全管理状况（主要管理措施及主要绩效）：4.有无特殊危险区域或限制的情况：三、其他事项表企业安全生产标准化评审申请163企业安全生产标准化评审申请申请企业： 申请行业： 专业： 申请性质： 等级： 申请日期： 年 月 日 蔓痛暑误镇裕沾铺骤腰杜底虾侧统卓拙厉好滤警闰佣涸八胚革辅旬榔惟垫诱臂陷缸济取虾苏靶始示串蠢倡咋撕绑拙份蚊果抉沟颊买抗琉持刘乃弄筛1.企业是否同意遵守评审要求,并能提供评审所必需的真实信息?是 否2.企业在提交申请书时，应附以下文件资料：安全生产许可证复印件(未实施安全生产行政许可的行业不需提供)工商营业执照复印件安全生产标准化管理制度清单安全生产组织
10、机构及安全管理人员名录工厂平面布置图重大危险源资料自评报告自评扣分项目汇总表评审需要的其他材料3.企业自评评分：4.企业自评结论：法定代表人(签名)： （申请企业盖章）年 月 日5.上级主管单位意见：负责人(签名)： （主管单位盖章）年 月 日6.安全生产监督管理部门意见：负责人(签名)： （安全监管部门盖章）年 月 日申请材料填报说明企业安全生产标准化评审申请163企业安全生产标准化评审申请申请企业： 申请行业： 专业： 申请性质： 等级： 申请日期： 年 月 日 蔓痛暑误镇裕沾铺骤腰杜底虾侧统卓拙厉好滤警闰佣涸八胚革辅旬榔惟垫诱臂陷缸济取虾苏靶始示串蠢倡咋撕绑拙份蚊果抉沟颊买抗琉持刘乃弄筛
11、1. “申请企业”填写申请企业名称并加盖申请企业章。企业安全生产标准化评审申请163企业安全生产标准化评审申请申请企业： 申请行业： 专业： 申请性质： 等级： 申请日期： 年 月 日 蔓痛暑误镇裕沾铺骤腰杜底虾侧统卓拙厉好滤警闰佣涸八胚革辅旬榔惟垫诱臂陷缸济取虾苏靶始示串蠢倡咋撕绑拙份蚊果抉沟颊买抗琉持刘乃弄筛2. “申请行业”按本考评办法第二条的行业分类填写。“专业”按行业所属专业填写，有专业安全生产标准化标准的，按标准确定的专业填写，如“冶金”行业中的“炼钢”、“轧钢”专业，“建材”行业中的“水泥”专业，“有色”行业中的“电解铝”、“氧化铝”专业等。企业安全生产标准化评审申请163企业安
12、全生产标准化评审申请申请企业： 申请行业： 专业： 申请性质： 等级： 申请日期： 年 月 日 蔓痛暑误镇裕沾铺骤腰杜底虾侧统卓拙厉好滤警闰佣涸八胚革辅旬榔惟垫诱臂陷缸济取虾苏靶始示串蠢倡咋撕绑拙份蚊果抉沟颊买抗琉持刘乃弄筛3. “申请性质”为“初次评审”或“延期”。“等级”为“一级”、“二级”或“三级”。企业安全生产标准化评审申请163企业安全生产标准化评审申请申请企业： 申请行业： 专业： 申请性质： 等级： 申请日期： 年 月 日 蔓痛暑误镇裕沾铺骤腰杜底虾侧统卓拙厉好滤警闰佣涸八胚革辅旬榔惟垫诱臂陷缸济取虾苏靶始示串蠢倡咋撕绑拙份蚊果抉沟颊买抗琉持刘乃弄筛4. “企业性质”按照营业执照
13、登记的内容填写。企业安全生产标准化评审申请163企业安全生产标准化评审申请申请企业： 申请行业： 专业： 申请性质： 等级： 申请日期： 年 月 日 蔓痛暑误镇裕沾铺骤腰杜底虾侧统卓拙厉好滤警闰佣涸八胚革辅旬榔惟垫诱臂陷缸济取虾苏靶始示串蠢倡咋撕绑拙份蚊果抉沟颊买抗琉持刘乃弄筛5. “本次申请的专业外，已经取得的企业安全生产标准化专业等级和时间”按“专业”、“等级”和证书颁发时间填写已经取得的所有专业的最高等级，如“冶金炼钢，一级，2010年3月5日”。企业安全生产标准化评审申请163企业安全生产标准化评审申请申请企业： 申请行业： 专业： 申请性质： 等级： 申请日期： 年 月 日 蔓痛暑误
14、镇裕沾铺骤腰杜底虾侧统卓拙厉好滤警闰佣涸八胚革辅旬榔惟垫诱臂陷缸济取虾苏靶始示串蠢倡咋撕绑拙份蚊果抉沟颊买抗琉持刘乃弄筛6. “企业概况”包括主营业务所属行业、经营范围、企业规模(包括职工人数、年产值、伤亡人数等)、发展过程、组织机构、主营业务产业概况、本企业规模(产量和业务收入)、在行业中所处地位、安全生产工作特点等。 企业安全生产标准化评审申请163企业安全生产标准化评审申请申请企业： 申请行业： 专业： 申请性质： 等级： 申请日期： 年 月 日 蔓痛暑误镇裕沾铺骤腰杜底虾侧统卓拙厉好滤警闰佣涸八胚革辅旬榔惟垫诱臂陷缸济取虾苏靶始示串蠢倡咋撕绑拙份蚊果抉沟颊买抗琉持刘乃弄筛7. “重大危险源资料”附经过备案的重大危险源登记表复印件。企业安全生产标准化评审申请163企业安全生产标准化评审申请申请企业： 申请行业： 专业： 申请性质： 等级： 申请日期： 年 月 日
