《手术肱骨近端b1.13骨折切开复位内固定术》由会员分享，可在线阅读，更多相关《手术肱骨近端b1.13骨折切开复位内固定术（44页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、1原则1。1正确的复位由于肩袖的牵拉，大结节会向后上方移位。肩胛下肌腱牵拉完整的小结节而使肱骨头旋转向后。两个面的畸形，都要准确的予以纠正。要纠正肱骨头的外翻/内翻畸形，以使大结节有一个正确的复位。1.2缝线辅助及固定大结节在肩袖的肌腱处插入缝线，帮助操纵、复位及临时固定肱骨近端骨折块。牵引缝线有助于复位，当系紧的时候，可以将骨折块绑在一起，并使其稳定。1.3钢板螺钉固定外加张力带缝合张力带缝线要穿过肩袖处的肌腱以增加稳定性，可配合钢板和螺钉使用，尤其是在粉碎的骨折，和/或骨质疏松病人。特别是在骨质疏松的情况，肌腱的强度通常要比骨质本身高，因此，穿过肌纤维的缝线，可以比螺钉或是穿过骨质的缝线更
2、有把持力。这些附加的缝合通常是固定的最后一步。1.4角稳定钢板与标准钢板比较本节介绍应用成角稳定钢板固定肱骨近端骨折（A）。如果没有这些内植物，标准钢板也可以。例如，改良的三叶草钢板（B）。目前对于角稳定钢板和标准钢板，具体的适应症，优缺点都已经明确。有一些证据表明，角稳定钢板的效果更好。除了固定的类型和技术，复位的质量，软组织的处理，以及损伤和病人的特点，都会显著影响结果。没有证据表明，应用角稳定钢板可以克服这些因素。2复位和临时固定 2.1复位 B1.1型和B1.3型骨折包含肱骨外科颈及大结节的骨折。 复位顺序：1. 先将结节与肱骨头复位及固定（将3部分骨折转变为2部分骨折）2. 再将肱骨
3、近端与骨干连接并固定。2.2 肩袖处留置缝线肩胛下肌和冈上肌腱最先在肩胛下肌（1）和冈上肌腱（2）缝线。将缝线缝在腱骨结合处，这些缝线可以控制骨块，并帮助复位，也可以临时固定大小结节。2.3冈下肌腱接下来于冈下肌腱（3）缝入缝线，如果较为困难，可以牵拉先前缝合的缝线，帮助置入缝线。2.4 根据所选择的入路有所变化。外侧入路时，将缝线缝在冈下肌腱结合会很容易。A)为三角肌胸大肌入路。B)为前方劈开三角肌入路。2.5 使用留置的缝线向前牵引冈上肌腱，可以帮助显露大结节和冈下肌腱。2.6在肩袖后部可见的部分缝入一条预置的牵引缝线。2.7 。向前牵拉该缝线。这样可以显露一个合适的位置去缝合冈下肌腱。然
4、后将预置缝线移除。提示：可以应用大号缝针一个粗大锐利的缝针，便于缝合肌腱的线的插入。2.8 提示：可以使用拉钩使用钝性弯曲的Hohmann拉钩置于三角肌下方，能够更好的显露肱骨头。2.9 同样，一个所谓三角肌拉钩可以帮助牵拉三角肌。2.10 常见问题：在骨质疏松的骨块使用复位钳，通常会增加粉碎程度。所以应该使用缝线来控制复位。 2.11 肱骨头的复位通过肱骨头外侧面的剥离器来纠正外翻嵌插。根据嵌插的程度，所需要的力量可能会有所不同。有几种技术可以用于肱骨头的复位，例如：A)手指压力B)用一个钝性骨膜剥离器（如图示）2.12 C)杠杆原理：可以用一个内翻的力量来把肱骨干复位。这可以通过腋下的一个
5、支点而达到（例如：外科医生的拳头，或是方巾）。2.13D)直接复位和杠杆相结合2.14 E)如果碎片卡在一起，那么可以使用植骨棒来将嵌插复位。2.15 大结节的复位牵拉冈上肌及冈下肌肌腱上的缝线，以使大结节复位。提示：使用骨膜剥离器以帮助大结节的复位。2.16 大结节的临时固定系紧缝合线，以临时固定大结节骨折块。从而，将3部分骨折转变为2部分骨折。2.17 复位的确认初步复位以后通过透视机来检查复位的情况。直视下检查所有的骨折线要在没有任何缝隙及台阶的情况下闭合，尤其是大结节与小结节之间的骨折线。2.18 影像学证实肩胛骨前后位X线可以显示肱骨头和大结节之间的正确连接。位于上外侧的，肱骨头和大
6、结节连接处不应该有台阶和缝隙，尤其要确认大结节不在肱骨头的上方。确认肱骨颈干角（CCD）。这个角度是肱骨干的轴线与肱骨颈部轴线之间的夹角，肱骨颈部轴线可认为垂直于肱骨头的基底。CCD大约为135。必须纠正肱骨头的外翻移位，这样就有足够的空间使大结节复位。备注：B1.3型骨折，骨折尖端在矢状面的成角，要用侧位像来检查，而不是正位像。2.19 确认正确的旋转对线可以通过检查骨折端两侧是否吻合，来确认旋转对线。这在骨折线较为横行的骨折中是有用的。如图。提示：检查后倾可将结节间沟作为纠正旋转的指标。一旦旋转纠正后，骨折线处应看不见间隙/成角。正常肱骨头是后倾的，与肱骨远端内外髁连线相比较，关节面要向后
7、旋转大约25（平均范围18-30）。内外髁连线在肘关节屈曲90时与前臂相垂直。2.20 临时固定肱骨头复位后是稳定的，不需要再附加临时固定了。但建议使用克氏针将肱骨头与肱骨干相固定。从前方置入2-3枚克氏针，以避开随后放置钢板的位置。如果大结节非常粉碎，可能需要额外的小的克氏针，来固定小的骨折碎片。确认复位：准确的复位必须用透视机在正侧位影像上确认。2.21 提示：将结节复位于肱骨头下方解剖复位需要尽量将大结节复位于肱骨头下方。拉紧肩胛下肌和冈下肌（大小结节之间）的缝线。2.22 常见问题：肱骨头复位的不足肱骨头复位时一个常见的错误是，肱骨头外侧的高度不够，影响结节的进一步复位。如图示，肱骨头
8、低于大转子的顶部。2.23 提示：骨质疏松在骨质疏松的情况，肱骨头内侧的一些嵌插可能会增加其稳定。3钢板位置3.1 钢板的正确位置钢板的正确位置是：1. 大结节顶端下方5-8mm；2. 沿着肱骨干轴线；3. 稍偏结节间沟后方2-4mm。3.2 确认钢板的位置正确的钢板位置可以用触摸或是透视机来检查。要确认钢板的轴向位置，通过模块顶端的引导孔插入一个克氏针。克氏针应该紧贴在肱骨头的顶端。3.3 常见问题1：钢板距离结节间沟过近如果钢板位置过于接近结节间沟，将会影响二头肌腱及旋肱前动脉升支。（图示为钢板的正确位置，稍偏向结节间沟后方）3.4 常见问题2：钢板过于靠近肱骨近端。如果钢板的位置过于靠近
9、肱骨近端，会带来两种风险：1. 钢板会撞击肩峰；2. 最近端螺钉可能会穿透骨质或无法安全的置入肱骨头内。4钢板固定4.1 使钢板与肱骨干贴附用3.5mm的双皮质骨螺钉，通过加长孔置入，将钢板贴附在骨干上。提示1：钢板可以微调如果第一枚螺钉只是插入加长孔的中间位置，而不拧紧，就可以微调钢板的位置，再拧紧螺钉。4.2 提示2：用克氏针给予钢板临时固定。在置入螺钉之前，可以用数枚1.4mm克氏针穿过钢板上的小孔，将钢板临时固定于骨质，然后用X线确认钢板的位置。4.3 提示3：通过合适位置的导向器插入克氏针。4.4 将钢板与肱骨头固定钻孔用合适的套筒给肱骨头螺钉钻孔。不要钻透软骨下骨及进入到肩关节。4
10、.5 避免螺钉置入关节内穿过肱骨头的螺钉，可能会严重损害关节盂的软骨。螺钉可以是术中就穿透肱骨头，也可以是骨折再塌陷的结果。当钻头钻透关节时，会增加螺钉进入关节内的风险。两种钻孔技术会帮助避免钻透入关节1、“啄木鸟”钻孔技术（如图）在这种技术中，使钻头前进很短的距离，然后向后拔出钻头，再次前进。不断重复这个过程，直到能够感受到软骨下骨。要非常小心避免穿透肱骨头。2、只钻透近侧皮质尤其骨质疏松的情况，只可以钻透近侧皮质。将测深尺推向前方，穿过周围的骨质，直到感受到软骨下骨。4.6 决定螺钉的长度应用测深尺或是较粗的克氏针可以感受到软骨下骨，以确保螺钉能在肱骨头内部。可以通过触摸或是敲击出声音来证
11、实软骨下骨的完整性。通常情况下，选择的螺钉要比测量的长度略短。4.7 置入螺钉通过模块在肱骨头内置入锁定螺钉。模块可以正确的指引螺钉。尤其在骨质疏松情况，螺钉可能不会沿着钉道走行。4.8 螺钉的数量以及位置：将足够数量（通常是5枚）的螺钉置入肱骨头内。应结合骨质质量及骨折断端形态，来确定螺钉的数量及位置。在骨质疏松的情况，应用较多的螺钉。4.9 骨干处置入螺钉置入1-2枚双皮质螺钉于肱骨干。移除所有置入的克氏针。5 通过钢板上的小孔，用额外的缝线缝合肩袖处的肌腱（肩胛下肌、冈上肌、冈下肌）。7.1 利用透视机，在上肢的各个方位，仔细检查准确的复位以及内固定（包括内植物适当的位置和长度）。要确认螺钉没有进入关节内。7.2 腋位片7.3 在沙滩椅体位，适当的控制C型臂来获得正交的影像，以确认复位是否满意、固定是否坚强和螺钉有没有进入关节。
