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1、表五 医疗机构申请执业登记注册书设置单位（人） （章） 组建负责人 （章）登 记 号 （医疗机构代码）申请日期 年 月 日批准文号 字（ ）第 号广西壮族自治区卫生厅印制填 表 说 明1、此表为医疗机构向登记机关申请医疗机构执业许可证时专用。2、医疗机构代码：按照卫统发（1991）第6号文件卫生单位名称代码及数据库管理办法（暂行）和补充规定的有关规定填写。3、隶属关系：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。4、所有制形式：在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。5、服务对象：填写要求同4。6、法定代表人：医疗机构有法人资格者，填写其法定代表人姓名；医疗机构若无法人资格，则填写具有
2、法人资格的主管单位的法定代表人姓名。7、在诊疗科目代码前的内用划“”方式填报。8、医疗机构凡在一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科的（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门服务的，应在备注栏注明“门诊”字样。9、只开展专科病诊疗的机构，应在填报专科病诊疗所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病诊疗机构填报“骨科”，并于血液栏注明“颈椎病专科”。10、人员情况：在每项空格中填写相应项目的人数，无则填“0”。11、管理人员：指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员，财会人员除外。12、康复治疗人员：指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因
3、子治疗和传统康复治疗人员。13、普通设备情况：按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。14、上一年度业务工作概况：凡在1994年9月1日以前开业的医疗机构填写此项，在1994年9月1日后申请新开业的医疗机构可不填写。15、出院者平均住院日计算公式： 出院者占用总床日数 出院人数16、平均每一门诊人次医疗费（元）计算公式： 上一年全年门诊医疗费用总数（元） 上一年全年门诊疹疗人次总数 门诊医疗费用包括：挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。17、平均每一出院者住院医疗费（元）计算公式： 上一年全年出院者医疗费用总数（元） 上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费
4、等住院收入。18、出院平均每天住院医疗费（元）计算公式： 平均每一出院者住院医疗费（元） 出院者平均住院日19、填写本注册书时，内容应完整、准确，字迹清楚工整。申请单位自行下载后打印的，申请表格式应与网上的申请格式完全相同，使用A4纸打印，不得自行更改。医 疗 机 构 简 况医疗机构名称 开业日期 年 月登记号（医疗机构代码）所有制形式（1）全民（2）集体（3）私人（4）中外合资合作（5）其他 （ ）隶属关系（1）中央属（2）省、自治区、直辖市属（3）直辖市区、省辖市、地区（盟）属（4）省辖市区、地辖市属（5）县（旗）属（6）街道办事处属（7）乡（镇）属（8）村属（9）其他 （ ）主管单位名称
5、 服务对象（1）社会（2）内部（3）境外人员（4）社会+境外人员 （ ）医疗机构地址 电话 传真 邮政编码 法定代表人姓名 性别 男 女主要负责人姓名 性别 男 女出生年月 年 月 专业 出生年月 年 月 专业 职务 职称 职务 职称 最高学历 最高学历 占地面积 m2建筑面积 m2建筑面积中业务用房面积 m2资金总计 万元固定资金 万元流动资金 万元服务方式 门诊 急诊 住院 家庭病床 巡诊 其他床位数牙科诊椅数 备注医疗机构诊疗科目申请表 请在中划“” 代码诊疗科目 备注代码诊疗科目 备注01.预防保健科05.03计划生育专业02.全科医疗科05.04优生学专业03.内科05.05生殖健康
6、与不孕症专业03.01呼吸内科专业05.06其他03.02消化内科专业06.妇女保健科03.03神经内科专业06.01青春期保健专业03.04心血管内科专业06.02围产期保健专业03.05血液内科专业06.03更年期保健专业03.06肾病学专业06.04妇女心理卫生专业03.07内分泌专业06.05妇女营养专业03.08免疫学专业06.06其他03.09变态反应专业07.儿科03.10老年病专业07.01新生儿专业03.11其他07.02小儿传染病专业04.外科07.03小儿消化专业04.01普通外科专业07.04小儿呼吸专业04.02神经外科专业05.03计划生育专业04.03骨科专业05
7、.04优生学专业04.04泌尿外科专业05.05生殖健康与不孕症专业04.05胸外科专业07.05小儿心脏病专业04.06心脏大血管外科专业07.06小儿肾病专业04.07烧伤科专业07.07小儿血液病专业04.08整形外科专业07.08小儿神经病学专业04.09其他07.09小儿内分泌专业05.妇产科08.小儿外科05.01妇科专业08.01小儿普通外科专业05.02产科专业08.02小儿骨科专业08.03小儿泌尿外科专业14.医疗美容科08.04小儿胸心外科专业15.精神科08.05小儿神经外科专业15.01精神病专业08.06其他15.02精神卫生专业09.儿童保健科15.03药物依赖专
8、业09.01儿童生长发育专业15.04精神康复专业09.02儿童营养专业15.05社区防治专业09.03儿童心理卫生专业15.06临床心理专业09.04儿童五官保健专业15.07司法精神专业09.05儿童康复专业15.08其他09.06其他16.传染科10.眼科16.01肠道传染病专业11.耳鼻咽喉科16.02呼吸道传染病专业11.01耳科专业16.03肝炎专业11.02鼻科专业16.04虫媒传染病专业11.03咽喉科专业16.05动物源性传染病专业11.04其他16.06蠕虫专业12.口腔科16.07其他12.01口腔内科专业17.结核病科12.02口腔颌而外科专业18.地方病科12.03正
9、畸专业19.肿瘤科12.04口腔修复专业20.急诊医学科12.05口腔预防保健专业21.康复医学科12.06其他22.运动医学科13.皮肤科23.职业病科13.01皮肤病专业23.01职业中毒专业13.02性传播疾病专业23.02尘肺专业13.03其他23.03放射病专业50.中医科23.04物理因素损伤专业50.01内科专业23.05职业健康监护专业50.02外科专业23.06其他50.03妇产科专业24.临终关怀科50.04儿科专业25.特种医学与军事医学科50.05皮肤科专业26.麻醉科50.06眼科专业30.医学检验科50.07耳鼻咽喉科专业30.01临床体液、血液专业50.08口腔科
10、专业30.02临床微生物专业50.09肿瘤科专业30.03临床生化检验专业50.10骨伤科专业30.04临床免疫、血清学专业50.11肛肠科专业30.05其他50.12老年病科专业31.病理科50.13针炙科专业32.医学影像科50.14推拿科专业32.01X线诊断专业50.15康复医学专业32.02CT诊断专业50.16急诊科专业32.03磁共振成像诊断专业50.17预防保健科专业32.04核医学专业50.18其他32.05超声诊断专业51.民族医学科32.06心电诊断专业51.01维吾尔医学32.07脑电及脑血流图诊断专业51.02藏医学32.08神经肌肉电图专业51.03蒙医学32.09介入放射学专业51.04彝医学32.10放射治疗专业51.05傣医学32.11其他51.06其他52.中西医结合科预防保健一般医疗服务人 员 情 况职工总数其中卫生技术人员数行政后勤人员数医师主任医师副主任医师主治医师
