不同专业ICU联合应用品管圈降低患者非计划性拔管的实践研究

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1、 1243 不同专业ICU联合应用品管圈降低患者 非计划性拔管的实践研究 袁翠 张建霞 王玉英 邓兰芬 胡美华 贾亚丽 王小月 高玲玲 北京大学第一医院 品管圈活动是一项“以人为本”的品质管理模式。品管圈（）是由日本石川馨于 年开始倡导推行的提高生产力的科学管理方法。是指工作性质相似或相关的人，自动自 发共同组成一个圈（组） ，激发群体智慧，群策群力，持续地从事各种问题的改善。重症监护室 患者病情危重，因治疗和监护需要留置导管种类繁多，目前，非计划性拔管的发生率已经为衡 量 ICU 工作质量的重要指标之一。非计划性拔管（UEX）是指管路意外脱落或未经医护人员同 意，患者将管路拔除，也包括医护人

2、员操作不当所致拔管。非计划性拔管（UEX）如果发现不 及时或处理不当，有可能成为患者的致死原因，气管插管发生 UEX 后需要重新置管的病人病死 率达 25%，插管重置率明显高于计划性拔管的病人，由 10%上升至 61%。导管重置威胁患者安 全，既延长了患者住院时间，增加医疗费用及医护人员工作量，也易引发医患纠纷。因此，本 主旨在通过借助品管圈的方法对非计划拔管的原因进行研究，并提出对策进行改进，提高护理 风险的预见性，降低非计划拔管的发生率，提高护理质量。 1 对象与方法 由于工作性质类似，在我院四个成人重症监护病房，心外 ICU，外科 ICU，呼吸 ICU，CCU 共计 42 张床位，联合开

3、展品管圈，共有 2 名副主任护师担任辅导员，圈员包括 4 名主管护师， 3 名护师。以 2013 年 4-6 月份所有入住 ICU 的留置管路患者为研究对象进行现状分析，通过分 析原因采取措施后，以 2013 年 8-10 月份入住 ICU 的留置管路患者为研究对象进行效果分析。 采用品管圈的十大步骤和常用管理手法进行本次研究活动。 2 具体实施品管圈活动步骤 2.1 现状分析 本研究使用“5W2H”的模式进行现状的说明，收集的数据主要来自于四个科室的 ICU 管 理者上报，表 1 为 2013 年 4-6 月三个月管路滑脱的数据列表。2013 年 4-6 月各项留置管路累计 总人次为 641

4、 次，总拔管人次数为 13 例，意外拔管率为 1.72%。通过数据绘制出改善前的柏拉 图，见下图 1，胃管、气管插管是非计划性拔管的最主要管路，占总数据的 81.81%，根据 80/20 法则，确定本次项目改进的重点是胃管、气管插管。 1244 表 1 改善前 4-6 月份数据统计结果列表 序号 拔管种类 发生频次 累计百分比 0% 1 胃管 7 63.63% 2 气管插管 2 81.81% 3 深静脉导管 1 90.91% 4 血滤导管 1 100% 5 其他术区引流管 0 100% 合计 总拔管次数 11 图 1 改善前柏拉图 2.3 目标值设定 根据公式计算出本次改善项目的目标值和改善幅

5、度。目标值=改善前-改善值=改善前-（改 善前改善重点圈能力）=改善前（1-改善重点*圈能力）=0.80%； 改善幅度=（改善前-改善目标）/改善前* 100%=改善前（1-0.4683）/改善前*100%=53.17% 2.4 原因分析 找到主要的改进项目后，小组成员一起运用头脑风暴法进行分析，对造成胃管和气管插管 非计划性脱出的原因进行了反复讨论，经汇总归类，绘制了鱼骨图。之后，制定了要因确认表， 让小组成员依据重要性将这些原因进行打分，将总分进行排列，重要 5 分，一般 3 分，不重要 1 分。根据 80/20 法则，选取分数最高的要因总数的前 20%为圈选的真要因。见图 2、图 3 中

6、在 1245 鱼骨图中圈选出的原因即为真要因。 图 2 胃管非计划性脱出原因鱼骨图分析 图 3 气管插管非计划性脱出原因鱼骨图分析 2.5 对策拟定 在对策制定阶段，小组成员经反复讨论，针对圈选出来的原因制定了相应的对策，并编制 了对策表，由成员对对策的可行性、经济性及小组解决能力匹配度进行评分.参与评分的圈员共 7 人，总分 105 分，根据 80/20 法则，84 分以上为可实施对策。见表 2，表 3。 1246 表 2 胃管非计划性脱出对策方案拟定原始评分表格 问题 原因分析 对策方案 总分 采纳 实施时间 A1 统一胃管的固定方法和流程 104 8.1 A 固定不当 A3 制定胃管维护

7、规范（如交接班时、其余时间随时查看固定 是否牢固等措施） 101 8.1 B1 根据患者情况选择胃管管径及材质 55 B2 查找减轻胃管刺激的方法如胃灌药物时动作轻柔、 减少牵 拉等，对护士进行培训 89 8.1 B 胃管刺激 B3 对患者进行宣教，讲解留置的重要性 100 8.1 C1 选取适合的神志评定量表，随时评估患者耐受程度及意识 状态 87 C2 制定规范，必要时适当约束患者 83 C3 制定 ICU 患者的非计划拔管风险评估表 83 C 评估患者 神志不当 C4 为患者提供分散注意力、缓解压力的工具 66 D1 统一选取粘性、 韧性、 透气性好的胶布 （根据环境、 季节、 个体情况

8、制定推荐胶布类型） 69 D2 制定每日胃管护理日志，责任护士填写 90 8.1 D3 交接班时共同查看鼻部清洁度及胶布粘性 97 8.1 胃管 非计 划性 脱出 D 胶布失去 粘性时未及 时更换 D4 常规每日更换胶布两次 83 表 3 气管插管非计划性脱出对策拟定原始评分表格 问题 原因分析 对策方案 总分 采纳 实施时间 A1 统一制作和使用约束手套 89 8.1 A2 对约束的方法和注意事项进行宣教 101 8.1 A 约束不 当 A3 制定约束的流程和规范 100 8.1 B1 实施程序化镇静方案 86 B2 采取简单实用的镇静评分方法随时评估患者镇静深度和 状态 85 8.1 B

9、镇静不 到位、 躁动 B3 评估患者影响镇静药物效果的因素 74 C1 对要进 ICU 的患者提前进行术前宣教和爱心探访 93 7.23 C2 提供患者表达自身需求的简单形象的工具 100 8.1 C 沟通不 良 C3 提高护士与患者的沟通能力：如离开患者床旁时告诉患 者自己的去向或将其托付给别的患者 92 8.1 D1 统一管路固定方法，并进行培训 94 8.1 D2 统一选取粘性、韧性、透气性好的胶布 83 D3 避免过伸、过屈的体位 85 8.1 D4 及时清除口腔分泌物，防止胶布腌渍，并及时更换 97 8.1 气管插管 非计划性 脱出 D 管路固 定不佳 D5 密闭式吸痰管等管路远离患

10、者手部 85 8.1 1247 2.6 对策实施 制定了对策以后，于 2013 年 8 月 1 日开始应用于我院四个成人专科 ICU 病房。 针对胃管刺激导致患者不舒适的要因，对四个 ICU 护士进行减轻胃管刺激方法的培训， 介绍一些方法可以用来减轻胃管的刺激，比如少牵拉胃管，口含冰块、在原有基础上增加胃管 插入的深度等。 进行了胃管固定方法的培训。规范化了胃管的固定流程，将评估患者是否留置的是高危 胃管列入护理流程中，并对高危胃管和非高危胃管进行了界定。高危胃管是指进行了胃肠部手 术，胃管一旦脱出会对患者手术造成影响的胃管。对高危胃管患者建议在 Y 型胶布固定的基础 上实施耳挂式固定方法或三

11、叉胶布固定方法的双锁管理。并且圈员将这些固定方法自制了视频 进行培训和学习。 制定每日胃管、气管插管护理日志，内容包括是否已查看患者鼻部的清洁度、有无进行 刺激性操作、是否已查看并更换固定胶布等项目，由责任护士来填写。提示责任护士避免可能 会导致管路脱出的一些因素。 采用 RASS 量表日常评估患者的神志。根据 2012 年 IPAD 指南的建议，将 RASS 躁动- 镇静评分列为护士常规评估内容，每隔两小时评估患者神志及躁动程度，预防非计划性拔管的 发生。 改良约束手套、规范保护性约束的操作规程。我们对正在使用的约束手套进行了部分细 节的改良， 。如图片所示。改良的部分包括：1）在旁侧加拉链

12、，可以有利于放置血氧饱和度探 头。2）背面加拉链设置，方便拆洗。3）根据患者手部大小和胖瘦制作了不同的规格。4.加长 了手腕部棉垫的长度，以增加舒适感。见图 3、图 4 图 3 图 4 采取了一系列提高与机械通气患者的沟通能力的措施，如进行非语言性沟通方法技巧的 集体培训，制作统一的写字板、图片等。 2.7 改善结果 通过实施对策， 2013 年 8-10 月 724 总置管人次数中， 非计划性拔管 4 人次， 发生率 0.55%， 非计划性拔管有了明显的下降（p0.05） 。除此之外，全体成员各方面能力也得到了提高，见 表 4. 1248 表 4 无形成果列表 活动前 活动后 编号 评价项目

13、 合计 平均 合计 平均 活动 成长 1 责任心 25 3.57 34 4.86 2 自信心 25 3.57 33 4.71 3 积极性 27 3.86 34 4.86 4 解决问题能力 24 3.43 32 4.57 5 团队凝聚力 24 3.43 34 4.86 6 沟通协调 21 3.00 30 4.29 7 幸福感 20 2.86 29 4.14 8 品管手法 15 2.14 31 4.43 2.8 标准化 为巩固改善成果，规范了胃管、气管插管固定流程，以及保护性约束技术操作规程，并报 护理部备案，作为护理部的标准化流程得以全院实施。胃管、气管插管护理日志作为病房的标 准继续实施。 3

14、 讨论与总结 3.1 通过品管圈活动降低了 ICU 的非计划性拔管率 本次品管圈活动，通过对我院四个成人 ICU 病房的非计划性拔管发生率数据进行统计、分 析，针对胃管刺激、约束不当等真因进行了有针对性的改善。如将评估患者是否留置的是高危 胃管列入护理流程中，提醒护士对留置高危胃管患者，可进行双固定胃管；根据 2012 年 IPAD 指南的建议，常规评估 RASS 躁动-镇静评分，预防非计划性拔管的发生；制定并请责任护士填 写胃管、气管护理日志；改良约束手套等。初步实践证明，这些都是较为有效的降低非计划性 拔管的措施。 3.2 借助品管圈活动可鼓励普通护士积极参与护理质量改进 品管圈活动后，各

15、个品管圈成员在解决问题能力、护士的责任心、沟通能力、自信心以及团队 凝聚力等无形成果方面也得以明显提高。我院有 9 个专科监护室，其中四个监护室之间的患者的护 理治疗和管理有共同点，通过品管圈活动的开展，增强了四个监护室之间的统一性和合作性，促进 了各监护室间的交流学习，统一规范了管路管理的制度、流程。这说明护理管理者可以借鉴这样一 种科学的管理工具，鼓励普通护士发挥自己的聪明才智，实现护理质量的改进和提高。 3.3 未解决的问题应进入下一次品管圈活动或 PDCA 循环中 通过品管圈活动，非计划性拔管的发生率减少，但由于样本量较少，实施时间较短，对策 的效果还有待于进一步实施和验证。除此之外，在此次品管圈活动中，针对镇静不到位、躁动 等原因，由于主要是由医生来控制的阶段，对这些原因未有好的对策进行实施和改善。这在一 定程度上可能会影响到此次品管圈活动改善的效果。因此，建议在之后护理质量问题的改善中 可以有医生的参与和合作。这些未解决的问题应列入下一个管理的循环中，从而实现护理质量 的持续改进。