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1、1,高血压,郑州大学第一附属医院 心内科 何飞,2,3,Definition,高血压定义：,收缩压140mmHg,和/或,舒张压 90mmHg,4,Introduction,原发性高血压,95%,5%,继发性高血压,高血压,5,原发性高血压,primary hypertension,是以体循环动脉血压升高为主要临床表现的心血管综合征，简称为高血压。,6,血压定义和分类,类别 收缩压（mmHg) 舒张压（mmHg) 正常血压 120 和 80 正常高值 120139 和/或 8089 高血压 140 和/或 90 1级（轻度） 140159 和/或 9099 2级（中度） 160179 和/或
2、100109 3级（重度） 180 和/或 110 单纯收缩期高血压 140 和 90 当收缩压和舒张压分属于不同分级时，以较高的级别为标准,7,流行病学,发病率及患病率总体情况： 国家地区差异： 工业化国家发展中国家 种族差异：美国黑人白人 年龄差异：随年龄增加发病率升高,8,流行病学（我国）,患病率总体上升：估计目前患者达2亿 地区差异：北方南方、沿海内地、城市农村 民族差异：高原少数民族患病率高 性别差异不大,9,病因,遗传因素： 可能存在主要基因显性遗传和多基因关联遗传,10,病因,环境因素： 饮食 摄盐过多所致高血压主要见于盐敏感的人群 钾摄入与血压呈负相关 多数认为低钙与高血压发生
3、有关 高蛋白、高饱和脂肪酸及酒精摄入,11,病因,精神应激： 脑力劳动者发病率高于体力劳动者 精神紧张的职业发病率高 噪声、吸烟 其他因素： 体重 、药物、睡眠呼吸暂停低通气综合征,12,发病机制,平均动脉血压= 心输出量总外周血管阻力,13,发病机制,遗传因素,环境因素,总外周血管阻力增高,高血压,14,病理,高血压 心输出量 小动脉张力 持续进展 血管重构狭窄 动脉粥样硬化 （小动脉为主） （中大动脉为主） 靶器官缺血及功能损害,15,小动脉：管壁增厚、管腔狭窄,正常人,高血压,16,中、大动脉：粥样硬化,17,病理（心脏）,高血压心脏病、心力衰竭 冠状动脉粥样硬化,18,病理（脑）,脑微
4、动脉瘤脑出血 脑动脉粥样硬化脑血栓形成 脑小动脉闭塞病变腔隙性脑梗塞,19,病理（肾脏）,肾小球纤维化、萎缩肾功能衰竭 恶性高血压时肾动脉纤维素样坏死急性肾衰,20,病理（视网膜）,视网膜小动脉痉挛硬化改变 血压骤升可引起视网膜渗出和出血,级,级,级,级,21,临床表现（症状）,起病缓慢、渐进，缺乏特殊临床表现 头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸 视力模糊、鼻出血,22,临床表现（体征）,血压随季节、昼夜、情绪等因素有较大波动 重点体查：周围血管搏动、血管杂音、心脏杂音 主动脉瓣听诊区S2亢进、收缩期杂音或喀喇音 血管杂音：颈部、背部双侧肋脊角、上腹部脐两侧、腰部肋脊处,23,临床表现（并发症）
5、,脑血管病：脑出血、脑梗塞、短暂性脑缺血发作 心力衰竭和冠心病 慢性肾功能衰竭 主动脉夹层,24,实验室检查,基本项目 血脂、血糖、肾功、电解质、血常规、尿液、心电图 推荐项目 24小时动态血压监测、超声心动图、颈动脉超声、餐后2小时血糖、血同型半胱氨酸、尿蛋白及白蛋白定量、眼底、胸部X线检查、踝/臂血压比值、动脉弹性测定,25,实验室检查(选择项目),怀疑继发性高血压： 血浆肾素活性、血和尿醛固酮、血和尿皮质醇、血游离甲氧基肾上腺素及甲氧基去甲肾上腺素、血和儿茶酚胺、动脉造影、肾和肾上腺超声、CT或MRI、睡眠呼吸监测 并发症： 脑功能、心功能和肾功能检查,26,诊断依据,安静休息、坐位、非
6、同日测定3次血压值收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg 家庭自测收缩压135mmHg和/或舒张压85mmHg,27,24小时动态血压： 24小时收缩压平均值130mmHg和/或舒张压平均值80mmHg， 白天收缩压平均值135mmHg和/或舒张压平均值85mmHg， 夜间收缩压平均值120mmHg和/或舒张压平均值70mmHg,诊断依据,28,诊断与鉴别诊断,正确测量血压（诊断为高血压）,排除继发性高血压,进行危险度分层,作出完整诊断：,高血压？级 低、中、高、很高危,29,预后,分层依据 血压升高水平 其他心血管危险因素 靶器官损害情况 并发症 糖尿病,30,预后（心血管危险因素）,
7、高血压分级 年龄 吸烟 糖耐量受损和/或空腹血糖升高 血脂异常 早发心血管病家族史 腹型肥胖 血同型半胱氨酸升高,31,预后（靶器官损害）,左心室肥厚 颈动脉超声 颈股动脉搏波传导速度 踝臂指数比值 血肌酐轻度升高 微量白蛋白尿,32,分层（伴随临床疾患）,脑血管疾病 心脏疾病 肾脏疾病 周围血管病 视网膜病变 糖尿病,33,高血压患者心血管危险分层标准,34,治疗（原则）,治疗性生活方式干预 降压药物治疗对象 血压控制目标值 多重心血管危险因素协同控制,35,治疗性生活方式干预,适用于所有高血压患者 减轻体重 减少钠盐摄入 补充钾盐 减少脂肪摄入 戒烟限酒 增加运动 减轻精神压力,36,降压
8、药物治疗对象,高血压2级或以上 高血压合并糖尿病或已有靶器官损害或并发症 血压持续升高，改善生活方式血压未获有效控制 高危和极高危患者必须使用降压药物强化治疗,37,血压控制目标值,一般主张血压控制目标值140/90mmHg 糖尿病、慢性肾病、心力衰竭或病情稳定的冠心病合并高血压血压控制目标值130/80mmHg 老年收缩期高血压，收缩压控制150mmHg，如果能耐受可降至140mmHg以下,38,多重心血管危险因素协同控制,控制血压 糖代谢 脂代谢 尿酸代谢,39,降压药物治疗原则,小剂量 优先选择长效制剂 联合用药 个体化,40,降压药物分类,利尿剂 D 受体拮抗剂 B 钙通道阻滞剂(CC
9、B) C 血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI) 血管紧张素II受体拮抗剂(ARB),A,41,利尿药,机理：排钠，减少细胞外液容量，降低血管阻力 分类：噻嗪类、袢利尿剂、保钾利尿剂 代表药物：氢氯噻嗪、呋塞米、螺内酯,42,利尿药,适应证：轻、中度高血压，单纯收缩期高血压、盐敏感型高血压、合并肥胖或糖尿病、更年期女性、合并心衰和老年人 副作用：低钾血症和影响血脂、血糖、血尿酸代谢 禁忌证：噻嗪类禁用于痛风患者；保钾利尿剂不宜与ACEI、ARB合用，肾功能不全者慎用,43,受体拮抗剂,机理：抑制中枢和周围的交感神经，降低心排量 分类：选择性（1）、非选择性（1与2）、兼有受体拮抗 代表药物：美托洛
10、尔、普萘洛尔、卡维地洛,44,受体拮抗剂,适应证：不同程度高血压，尤其是心率快的中、青年患者或合并心绞痛和慢性心衰 主要治疗障碍：心动过缓和撤药综合征 禁忌证：急性心力衰竭、病态窦房结综合征、房室传导阻滞 糖尿病患者慎用,45,钙通道阻滞剂,机理：阻滞电压依赖L型钙通道减少细胞外钙离子进入血管平滑肌细胞内，减弱兴奋-收缩耦联，降低阻力血管的缩血管反应；减轻ATII和受体的缩血管效应 分类：二氢吡啶类、非二氢吡啶类 代表药物：硝苯地平、维拉帕米和地尔硫卓,46,钙通道阻滞剂,适应证：各种程度高血压，尤其是老年人高血压；高钠摄入或应用非甾体抗炎药物；嗜酒；合并糖尿病、冠心病、外周血管病 主要缺点：
11、开始治疗阶段有反射性交感神经活性增强 禁忌证：非二氢吡啶类禁用于心力衰竭、窦房结功能低下、心脏传导阻滞,47,血管紧张素转换酶抑制剂,机理：抑制循环和组织的ACE，使血管紧张素II生成减少；抑制激肽酶，使缓激肽降解减少 代表药物：卡托普利、依那普利、福辛普利,48,血管紧张素转换酶抑制剂,适应证：对肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的高血压患者具有相对较好的疗效；特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死、房颤、蛋白尿、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者 不良反应：刺激性干咳和血管性水肿 禁忌证：高钾血症、妊娠、双侧肾动脉狭窄，血肌酐超过 3mg/dl者慎用,49,血管紧张素II受体拮抗剂,机理：阻滞血
12、管紧张素II受体亚型 AT1，更充分有效阻断血管紧张素II的血管收缩、水钠潴留与重构作用；阻滞AT1 负反馈引起血管紧张素II的增加可激活另一受体亚型 AT2 ，能进一步拮抗 AT1 的生物学效应 代表药物：氯沙坦、缬沙坦、替米沙坦 适应证、禁忌证：同ACEI，但不引起干咳,50,高血压急症和亚急症,高血压急症指高血压患者，在某些诱因作用下，血压突然和明显升高（一般180/120mmHg），伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现。 高血压脑病、颅内出血、脑梗死、急性心衰、急性冠脉综合征、主动脉夹层、子痫、急性肾小球肾炎、胶原血管病所致肾危象、嗜铬细胞瘤危象及围术期严重高血压。,51,高
13、血压急症和亚急症,恶性高血压：少数患者病情急骤发展，舒张压持续130mmHg，并有头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和视盘水肿，肾脏损害突出，持续蛋白尿、血尿与管型尿。 高血压亚急症：血压明显升高但不伴严重临床症状及进行性靶器官损害。,52,高血压急症和亚急症治疗原则,及时降低血压 控制性降压：初始阶段（数分钟到1小时）平均动脉压降低幅度小于治疗前的25，随后2-6小时内降至160/100mmHg左右 合理选用降压药：要求起效迅速，短时间达到最大作用，持续时间短，不良反应少，通常首选硝普钠 避免使用的药物：利血平、强力利尿剂,53,降压药物的选择与应用,硝普钠：直接扩张动静脉，降低前后负荷，即刻起
14、效，停药后作用迅速消失 硝酸甘油：扩张静脉和选择性扩张冠状动脉与大动脉，主要用于高血压急症伴急性心衰或急性冠脉综合征,54,尼卡地平：二氢吡啶类钙通道阻滞剂，作用迅速，持续时间短，降压同时改善脑流量。主要用于合并急性脑血管病或其他高血压急症 拉贝洛尔：兼有和受体拮抗作用，主要用于妊娠或肾功能不全时高血压急症,降压药物的选择与应用,55,脑血管病 急性脑卒中血压处理未达成共识 稳定期患者降压治疗目的是减少脑卒中再发 降压过程宜缓慢、平稳，最好不减少脑血流量,高血压合并其他临床情况,56,高血压合并其他临床情况,心肌梗死和心力衰竭 首选ACEI或ARB和受体拮抗剂 降压目标130/80mmHg,5
15、7,高血压合并其他临床情况,慢性肾功能不全 ACEI或ARB在早、中期能延缓肾功能恶化，但低血容量或病情晚期（血肌酐265umol/L）反而使肾功能恶化,58,高血压合并其他临床情况,糖尿病 通常在改善生活行为基础上需用2种以上降压药物合用 ACEI和ARB能有效减轻和延缓糖尿病肾病的进展 降压目标130/80mmHg,59,继发性高血压,是指由某些确定的疾病或病因引起的血压升高，约占所有高血压的5% 某些继发性高血压可通过手术得到根治或改善,60,以下情况须考虑有继发性高血压的可能：,中、重度血压升高的年轻患者 症状、体征或实验室检查有怀疑线索 药物联合治疗效果差，或治疗过程中血压曾经控制良
16、好但近期内又明显升高 恶性高血压,61,肾实质性高血压,病因：急、慢性肾小球肾炎，糖尿病肾病，慢性肾盂肾炎，多囊肾和肾移植后等 发病机制：肾单位大量丢失，导致水钠潴留和细胞外容量增加，以及RAAS激活与排钠激素减少，高血压又加重肾小球囊内压，加重肾脏病变,62,肾实质性高血压,原发性高血压少见明显蛋白尿，血尿不明显，肾功能减退从肾小管浓缩功能开始，肾小球滤过功能可长期保持正常 肾实质性高血压在血压升高时已有蛋白尿、血尿和贫血、肾小球滤过功能减退、肌酐清除率下降 肾穿刺组织学检查有助于鉴别,63,肾实质性高血压治疗,严格控制钠盐摄入，3g /d 通常需要联合使用降压药物，联合治疗方案应包括ACEI或ARB 将血压控制在130/80mmHg以下,64,肾血管性高血压,病因：多发性大动
