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1、临床基因扩增检验实验室技术验收申请表 （三级乙等以下医院） 初次验收 换证验收一 基因扩增检验实验室基本情况（一）实验室所属法人单位名称: 地址: 邮编: 法定代表人: 实验室负责人: 联系人： email: 电话: 传真: （二）实验室总人数: 名 ( 其中初级职称人员 名，占 ；中级职称人员 名，占 ；副高级职称人员 名，占 ；高级职称人员 名，占 。)，其中已获培训上岗证人员 人。 （三）（换证验收需填写此项）上次验收时间： 年 月 日 上次验收合格证书编号： 原证书有效期至： 年 月 日 二 提供资料状况（一）医疗机构执业许可证复印件;（二）拟设置基因扩增检验实验室医院的医疗卫生资源状
2、况、对临床基因扩增检验的需求情况以及实验室运行的预测分析（如为换证验收，此项不需填写）；（三）拟（已）设基因扩增检验实验室的设置平面图； （四）实验室主要负责人简历表(见附表1);（五）实验室工作人员一览表(见附表2);（六）主要仪器设备表(见附表3);（七）拟（已）开展的临床基因扩增检验项目(见附表4);（八）实验室相关程序文件和标准操作程序（SOP）目录;（九）检验报告样单 份;（十）其它有关质量文件名称或证明材料。三希望验收时间为 年 月 日至 年 月 日四声明 本实验室自愿申请河北省临床检验中心组织的技术验收，并愿承担下列义务：（1）遵守临床基因扩增检验实验室管理暂行办法和临床基因扩增检验实验室工作规范及有关规定；（2）不论能否获准验收，预付验收阶段所需的全部费用。 申请单位法定代表人（签名）： 申请单位（盖章） 年 月 日附表1： 实验室主要负责人简历表姓 名性别 出生年月年龄学历学位职务职 称所学专业毕业院校毕业年月工作简历：主要著作及成果 附表4 拟（已）开展的临床基因扩增检验项目 项 目 方 法 备 注附表3： 主 要 仪 器 设 备 一 览 表序 号 仪器设备名称及编号 型号规格 数量 生产厂家 购买日期 备 注 附表2. 实 验 室 工 作 人 员 一 览 表序号 姓 名 性别年龄学历(学位)职务职称所学专业毕业时间 从事本专业时间培训合格证书号备 注
