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1、4月份护理查房日期2015.04.15主持人记录人参加人员内容 重型颅脑损伤病人的护理护士长）：首先我说一下本次护理查房的目的1.通过对该病人的学习，掌握其护理方法及技巧。2.使全科护士对重型颅脑损伤病人的护理知识有一全面了解。3.检验该病人住院期间护理措施落实情况，查找工作中的不足，并进行分析总结经验。（副护士长）：今天护理查房，首先请刘涛为大家介绍疾病相关知识。（护士）一.定义：颅脑损伤：是指头部受到暴力伤害而引起的脑震 荡、脑挫裂伤及颅内血肿、脑水肿等 。根据颅脑解剖结构及损伤所致病理形态改变分类 :开放性颅脑损伤、闭合性颅脑损伤 。n 开放性头皮损伤：擦伤、挫伤、裂伤、撕脱伤、开放性颅
2、骨损伤、头皮及颅骨开放，但硬脑膜完整、开放性脑损伤、头皮及颅骨开放硬脑膜破裂、颅底骨折并脑脊液漏、气脑伴不同程度脑损伤。 重度颅脑损伤；912为中度损伤；1315为轻度损伤。计分小于8，预后不良；伤后6小时内“眼开启”项计分小于3者，伤后6个月会有40%0%死亡或者变为植物人；伤后72小时“最佳运动反应”项仅12分者，死亡或者变为植物人的可能性很高。 颅内压，疾病，是指颅腔内容物对颅腔壁产生的压力，是由液体静力压和血管动压两因素组成。由于颅腔总容积相对固定，颅内压保待相对稳定。正常人平卧位颅内压约为 l.33kPa（10mmHg）。当脑组织肿胀、颅内占位性病变或脑脊液分泌过多、吸收障碍、循环受
3、阻或脑血流灌注过多导致颅内压持续保待在2.0kPa（l5mmHg）以上时称颅内高压（inreacranial hypertension）。1.脑组织体积增加，最常见原因为脑水肿，（l）血管源性脑水肿，脑外伤、颅内血肿、颅脑手术后和脑膜血管意外等。（2）细胞中毒性脑水肿，脑缺血、缺氧，毒血症。（3）混合性脑水肿。2.颅内血容量增加，二氧化碳蓄积，丘脑下部或脑干部位手术刺激血管运动中枢。3.脑脊液量增加，脑脊液吸收障碍和（或）脑脊液分泌过多。4.颅内占位性病变，颅内肿瘤、脓肿等，病变本身占有一定体积，同时病变周围脑水肿或阻塞脑背液循环通路，可致梗阻性脑积水。2临床表现1.头痛，是颅内高压最常见的症
4、状，颅内压愈高，头痛愈明显，多为弥漫性钝痛。疼痛好发于晨起时，常呈待续性或阵发性加重。任何引起颅内压增高的因素如咳嗽、排便等均可使疼痛加剧。呕吐或过度换气可使头痛减轻。急性颅内压增高头痛剧烈，坐立不安，往往伴有喷射性呕吐。2.呕吐，一般与饮食无关，呕吐前有或无恶心，常呈喷射性，且多伴有剧烈头痛、头昏，头痛剧烈时呕吐症状也较重。3.视力障碍，表现为一过性黑朦，逐渐发展为视力减退甚至失明。眼底检查可见视乳头水肿，静脉扩张、出血。压迫时可表现复视，急性颅内高压可无视乳头水肿表现.4.意识障碍，烦躁、淡漠、迟钝、嗜睡，甚至昏迷。5.癫痫或肢体强直性发作。6.生命体征变化，血压升高，脉搏慢而洪大，呼吸慢
5、而深即库欣（Cushing）三主征。严重颅内压升高者脉搏可在每分钟50次以下，呼吸每分钟l0次左右，收缩压可达24kPa（l80mmHg）以止，此为脑疝的先兆征象。7.脑疝的表现，颅内压升高到一定程度，部分脑组织发生移位，挤入硬脑膜的裂隙或枕骨大孔压迫附近的神经、血管和脑干，产生一系列症状和体征。常见脑疝有两种.（1）小脑幕切迹疝（颞叶沟回疝），同侧动眼神经麻痹，表现为眼睑下垂，瞳孔扩大，对光反射迟钝或消失，不同程度的意识障碍，生命体征变化，对侧肢体瘫痪和出现病理反射。（2）枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝），后颈部及枕部疼痛，颈肌强直，强迫头位嗜睡，意识障碍，大、小使失禁甚至深昏迷，双侧瞳孔散大，对
6、光反射迟钝或消失，呼吸深慢或突然停止。一般性处理1.卧床休息.头部抬高l530度，保持呼吸道通畅。控制输液量，输液总量为24h尿量（600800ml）+500ml，以输平衡液辅以胶体液为主，可输少量5%葡萄糖液.2.过度通气：其疗效取决于脑血管对二氧化碳的敏感性。当脑血管麻痹时，过度通气对治疗颅内高压往往难以奏效。3脱水治疗:（l）20%甘露醇12ml/kg，静脉快速滴注，每天34次。（2）速尿2040mg静脉注射，每天12次。（3）30%尿素转化糖或尿素山梨醇200ml静脉滴注，每天24次。（4）20%白蛋白2040ml静脉滴注。（5）浓缩2倍血浆l00200ml静脉滴注。4.激素应用:（l
7、）地塞米松5l0mg静脉或肌肉注射，每天23次。（2）氢化可的松l00mg静脉注射，每天12次。（3）强的松5l0mg口服，每天13次.5.其他治疗.包括巴比妥类药物，抗生素治疗以及冬眠疗法等。（护士）接下来我说一下我们科的病例，以及在我科治疗期间的大致病情变化。患者牛福瑞 ，性别：女，年龄：57岁，04-19以“车祸后意识障碍4小时余”为代主诉入院。4小时前患者被车撞后，出现恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无喷射性呕吐，耳、鼻、口均可见大量血性分泌物流出，急被120接入当地医院，给予经口气管插管，呼吸机辅助呼吸、甘露醇等抢救措施及药物应用，头颅CT示：颅脑损伤、多发脑挫裂伤、颅内出血、原发性脑
8、干损伤。患者出现血压下降，氧饱和度下降，为进一步治疗，家属要求转入我院。诊疗计划：1、重症监护、经口气管插管接呼吸机辅助呼吸 2、脱水、降颅压、促醒、保护脑细胞、改善脑细胞代谢、保护心肌、保肝、保护胃黏膜 。神经外科会诊意见：原发性脑干损伤 弥漫性脑肿胀 手术效果不佳，继续目前治疗方案。 4月20日右耳道仍间断流出血性分泌物。 4月21日动脉血气分析示：pH 7.474;pCO2 37.8 mmHg;pO2 130 mmHg;K+ 3.5 mmol/L;Na+ 154 mmol/L;Ca+ 1.23 mmol/L;Cl- 116 mmol/L;标准碳酸氢盐 27.8 mmol/L;氧饱和度 9
9、9.9 %;红细胞压积 19.7 %，血常规：*白细胞 5.27 109/L;中性粒细胞数 4.77 109/L;中性粒细胞百分比 90.40 %;*红细胞 1.94 1012/L;*血红蛋白 61.0 g/L;*红细胞压积 0.20 L/L;*血小板 112 109/L*谷草转氨酶 73 U/L;*谷丙转氨酶 33 U/L;*乳酸脱氢酶 934 U/L;肌酸激酶 1450 U/L;CK同工酶 44 U/L;肌酐 42 umol/L;肌钙蛋白I 0.619 ng/ml，余治疗方案同前。患者血红蛋白逐渐降低，考虑患者体内有出血。今日拟为患者经口行胃管插管，尽早给予肠内营养。嘱家属可给与小米油。
10、复查：头颅CT、腹部CT、盆腔CT示：盆腔积液。盆腔内局限高密度影，血肿？右肾斑点状高密度灶。右侧肾上腺形态饱满。骨盆可见多发骨质断裂影。昨日综合评价患者基本情况后，与家属沟通后，为患者拔除气管插管，试脱机，拔管后动脉血气分析示：pH 7.420;pCO2 42.0 mmHg;pO2 195 mmHg;K+ 3.5 mmol/L;Na+ 143 mmol/L;Ca+ 1.09 mmol/L;Cl- 108 mmol/L;标准碳酸氢盐 26.7 mmol/L;红细胞压积 25.2 %;总血红蛋白 8.2 g/dL。晨起动脉血气分析示：pH 7.474;pCO2 40.9 mmHg;pO2 140
11、 mmHg;K+ 3.5 mmol/L;Na+ 148 mmol/L;Ca+ 1.17 mmol/L;Cl- 111 mmol/L;标准碳酸氢盐 29.8 mmol/L;Glu 9.3;乳酸 1.2 mmol/L;总血红蛋白 8.6 g/dL（护士):我说一下重型颅脑损伤的临床表现。1.一般表现（1）意识障碍绝大多数病人伤后即出现意识丧失，时间长短不一。意识障碍由轻到重表现为嗜睡、蒙眬、浅昏迷、昏迷和深昏迷。（2）头痛、呕吐是伤后常见症状，如果不断加剧应警惕颅内血肿。（3）瞳孔如果伤后一侧瞳孔立即散大，光反应消失，病人意识清醒，一般为动眼神经直接原发损伤；若双侧瞳孔大小不等且多变，表示中脑受损
12、；若双侧瞳孔极度缩小，光反应消失，一般为桥脑损伤；如果一侧瞳孔先缩小，继而散大，光反应差，病人意识障碍加重，为典型的小脑幕切迹疝表现；若双侧瞳孔散大固定，光反应消失，多为濒危状态。（4）生命体征伤后出现呼吸、脉搏浅弱，节律紊乱，血压下降，一般经数分钟及十多分钟后逐渐恢复正常。如果生命体征紊乱时间延长，且无恢复迹象，表明脑干损伤严重；如果伤后生命体征已恢复正常，随后逐渐出现血压升高、呼吸和脉搏变慢，常暗示颅内有继发血肿。2.特殊表现（1）新生儿颅脑损伤几乎都是产伤所致，一般表现为头皮血肿、颅骨变形、囟门张力高或频繁呕吐。婴幼儿以骨膜下血肿较多，且容易钙化。小儿易出现乒乓球样凹陷骨折。婴幼儿及学龄
13、前儿童伤后反应重，生命体征紊乱明显，容易出现休克症状。常有延迟性意识障碍表现。小儿颅内血肿临床表现轻，脑疝出现晚，病情变化急骤。（2）老年人颅脑损伤后意识障碍时间长，生命体征改变显著，并发颅内血肿时早期症状多不明显，但呕吐常见，症状发展快。（3）重型颅脑损伤常常可以引起水、盐代谢紊乱，高渗高血糖非酮性昏迷，脑性肺水肿及脑死亡等表现。（护士):我说一下重型颅脑损伤的病情观察及治疗原则1.意识状态意识变化可提示颅脑损伤的程度及病情演变的情况。临床上依据病人对刺激的反应分为嗜睡（能叫醒）、浅昏迷（不能叫醒，但压迫眶上神经有反应）和深昏迷（压迫眶上神经无反应）3种。医学|教育网搜集整理也常采用格拉斯哥
14、昏迷计分法（GCS）：即对病人睁眼、言语和运动3方面的反应进行计分，用总分表示意识障碍程度，8分以下为昏迷，分值越低意识障碍越重。2.瞳孔变化瞳孔变化是脑损伤病人病情变化的重要体征之一，对病情较重者应1530分钟观察一次，评估病人瞳孔的大小及对光反射。3.体温、脉搏、呼吸及血压动态的监测病人生命体征变化。4.肢体活动注意观察有无自主活动，活动是否对称，有无瘫痪以及瘫痪的程度等。5.头痛、呕吐剧烈头痛，频繁呕吐，常有急性颅内压增高的表现，应警惕发生脑疝的可能。意识障碍不太深者可因头痛而表现躁动不安，应禁止使用吗啡类药物。（护士）最后我说要一下护理措施：护理措施1保持呼吸道通畅：开放气道，观察呼吸
15、，血氧饱和度2.病情观察：a意识状态的改变 b生命体征的变化 c瞳孔的变化 d神经系统体征的观察（意识障碍的出现或加重等）3.颅内压监测：测量时注意无菌操作，防止硬膜外血肿、脑脊液漏、颅内感染等4.用药监护：采取脱水治疗，控制脑水肿、颅内高压，保证脑供氧；几记录24h出入水量，每日尿量至少1500ML以上，同时监测肾功能。（甘露醇影响肾功能）在保持轻度脱水的情况下维持脑关灌注。5体位：头部要相对固定，采取半坡卧位，利于静脉回流减轻脑水肿6并发症护理：A癫痫：保证安全，防止坠床，咬伤。B消化道出血：保证补充血容量，止血等治疗。C肺部感染：致死的重要原因，及时清理呼吸道、保证有效排痰；彻底清除口鼻咽分泌物、抬高床头、及时扣背、给予雾化吸入。D预防压疮E保护角膜D高垫处理：高热造成脑组织相对缺氧，加重脑损伤，采用冬眠低温疗法、降低氧耗，减轻脑水肿。F躁动：查找原因，结合生命体征。观察是否有病情变化：颅内压增高，呼吸不畅，缺氧等。G营养支持：前三天开始给与米汤、牛奶、控制在50010000ML左右，少量多饮。（副护士长）：说的都挺好，通过本次的护理查房，我们基本了解病人的护理，还有一些不足希望大家业余时间多学习；对于本病的治疗有一定的了解，谢谢大家的参与。
