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1、附件1： 从业信息识别卡编号 安全评价师从业初次登记申请表姓 名： 职业资格证书编号： 级 别 级从业机构名称： 所 在 地： 省（自治区、直辖市）填报日期： 年 月 日中国安全生产协会制说 明1.本表供安全评价师办理从业初次登记使用。2.本表由申请人通过网上申报逐项如实填写后用计算机打印生成，签字处由申请人手工签写，字迹应工整清晰。3.申请时需将以下材料一并寄送：安全评价师从业初次登记申请表；居民身份证复印件（正反两面）；安全评价师职业资格证书复印件；与从业安全评价机构依法建立的有效劳动关系证明材料（劳动合同或人事档案管理部门出具的证明）复印件；从业安全评价机构法人证书复印件；从业机构安全评
2、价机构资质证书复印件（从业机构未取得安全评价机构资质的可不提供）；学历证书复印件；职称证书复印件；4.如需要填写的内容较多，可另加附页。诚信承诺书本人确认如下事实并做出以下承诺：本人身体健康，自愿从事安全评价工作，本表所填内容及所提交的材料真实、准确、有效。从业后我将遵纪守法、恪守职业道德、遵守行业准则，诚实守信、忠于事实，不出具虚假报告，对参与的工作负责。如违背上述承诺愿承担由此而引发的一切后果和责任。请将下段文字抄写在下面横线上：本人已经仔细阅读了上述文字内容，清楚地理解其所表达的含义，并愿意遵守以上承诺。 承诺人： 年 月 日姓 名性 别照 片出生年月职 称学 历所学专业毕业院校身份证号通讯地址邮 编移动电话电子邮件传 真从业机构名 称地 址资质证书编号资质等级甲级 乙级所在地联系人联系电话传 真邮 编主要工作经历起止时间在何地、何单位做何工作申请人签字：年 月 日安全评价机构意见：负责人： （公章） 年 月 日省级单位意见：经办人 ： （公章）年 月 日
