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1、阜新市清河门区一井“1031”较大瓦斯爆炸事故调查报告2015年10月31日13时50分，阜新市清河门区一井（以下简称清河门区一井）东区602回风巷掘进工作面发生一起较大瓦斯爆炸事故，造成5人死亡，3人受伤，直接经济损失628万元。事故发生后，辽宁省委、省政府领导高度重视，对事故抢险救援、善后处理和事故调查做出了重要批示。辽宁煤矿安全监察局、辽宁省煤炭工业管理局、阜新市委、市政府和相关部门领导立即赶到事故现场，指导事故救援及善后处理工作。11月1日，按照生产安全事故报告和调查处理条例、煤矿安全监察条例和辽宁省政府相关规定，辽宁煤矿安全监察局辽西监察分局会同阜新市煤炭工业管理局、监察局、公安局、
2、总工会等部门成立清河门区一井 “1031”较大瓦斯爆炸事故调查组（以下简称事故调查组），并邀请阜新市人民检察院派人参加。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过井下现场勘查、调查取证、查阅相关资料，查清了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，针对事故暴露出的问题，提出了事故防范措施。一、 事故单位概况(一) 阜新矿区清河门多种经营公司概况阜新矿区清河门多种经营公司（以下简称清河门多经公司）组建于2014年，由原阜新矿区清河门多种经营一公司和原阜新矿区清河门多种经营二公司合并而成，为集体所有制企业。(二) 清河门区一井概
3、况清河门区一井隶属于清河门多经公司, 为集体所有制企业，位于阜新市清河门区。1990年建井，1992年投产。2002年由原阜新矿区清河门多种经营二公司依据阜新市煤炭工业生产安全监察办公室关于同意清河门区接收清河门多种经营一公司新发矿等五家矿井行业管理的函（阜煤办发200278号）将安全生产管理职责移交给清河门区人民政府，按乡镇煤矿管理，现生产能力为6万吨/年。矿井开采沙海组四组六层煤，煤层赋存较稳定，结构较简单，煤层倾角110，平均厚度1.0米，煤尘具有爆炸性，煤层自燃倾向性为自燃，发火期36个月。矿井采用立井单水平开拓方式，二条井筒，生产水平为-240米。井下现有东区和西区二个采区，东区有6
4、02回风巷掘进工作面和切眼掘进工作面；西区原有204采煤工作面，事故前已采毕。矿井通风方式为中央并列式，通风方法为抽出式，主井入风，副井回风。地面安装二台FBCDZ14/245型主要通风机，一台使用一台备用，总进风量1360立方米/分，总回风量1382立方米/分。矿井为瓦斯矿井，绝对瓦斯涌出量为0.082 立方米/分，相对瓦斯涌出量为1.104立方米/吨，安设KJ78N型煤矿安全监控系统。2015年5月20日，经清河门区、阜新市煤炭工业管理局复产验收合格，阜新市人民政府批准同意恢复生产。(三) 清河门区一井证照情况1. 采矿许可证由辽宁省国土资源厅颁发，证号：C2100002009081120
5、030613，有效期至2015年12月17日。2. 安全生产许可证由辽宁煤矿安全监察局颁发，编号：（辽）MK安许证字2013091092，有效期至2016年8月16日。3. 营业执照由阜新市工商行政管理局颁发，统一社会信用代码912109007283979527，有效期为长期。4. 2015年10月8日，清河门多经公司聘任张玉伟为清河门区一井矿长，未取得安全资格证。(四) 事故地点概况事故地点为东区602回风巷掘进工作面。该面为半煤岩巷，炮掘，沿煤层顶板掘进，煤层平均厚度1.2米、倾角15，设计为矩形断面，高2.0米、宽2.4米，采用锚杆+锚索+钢带+金属网联合支护。自2015年5月22日开始
6、施工，计划施工长度477米，截至事故发生时，已掘送447米。602切眼掘进工作面与该面串联通风，二个掘进工作面各使用一台YBT52-2型局部通风机供风，均未安设甲烷传感器和甲烷风电闭锁装置。东区602回风巷和运输巷的二川（联络巷）与三川之间有20米宽火成岩体侵入，煤层焦化严重，瓦斯涌出量明显增大。二、 事故发生、抢救经过及报告情况(一) 事故发生经过10月31日，事故当班出勤33人，其中：西区出勤23人（掘进二队11人，巷修队7人，运输队5人），东区出勤9人（掘进一队5人，通风队4人），当班带班矿长为安全矿长孟祥宝。6时30分，矿实际负责人曹英喜组织召开矿生产会，安排布置全矿当班安全生产工作。
7、掘进一队队长赵洪海组织召开队班前会，安排4人在东区602回风巷掘进工作面补打锚杆及清扫环境，1人操作东区车场绞车；通风队队长张福岐组织召开队班前会，安排3人在东区602一川维修风门，1人检查602回风巷掘进工作面瓦斯。8时30分左右，上述人员陆续到达各作业地点。掘进一队班长王国臣带领阎海才、李清元、朱铁龙到东区602回风巷掘进工作面补打锚杆及清扫环境，完成任务后又自行掘进作业。13时20分左右，在三川内的瓦斯检查工李福安发现便携式甲烷检测报警仪报警，马上返回到602回风巷掘进工作面，看到该面已经打完炮眼，检查瓦斯浓度为2.4%，立即报告给刚到该面的带班矿长孟祥宝，并到东区车场用电话向张福岐汇报
8、井下瓦斯超限情况。张福岐接到电话后立刻入井，13时50分左右，行至东区车场时听到“轰”的一声，马上给正在地面信号房的运输队队长刘文武打电话，说“井下出事了”。(二) 事故抢救经过跟班瓦斯检查工李福安汇报后，沿602运输巷向里行至二川岔口附近时，听到“轰”的一声，一股气浪将他迎面掀倒，爬起后往外走，到一川时遇见维修风门的谢成满、张海臣、王红军三人，一同撤至东区车场，与行至此处的张福岐相遇。张福岐简单了解情况后，李福安、张海臣、王红军三人升井。张福岐进入东区602运输巷查看情况，紧随其后入井的曹英喜与谢成满也进入东区602运输巷查看，三人在行进途中先后晕倒。矿技术负责人马兴奎接到刘文武汇报后，于1
9、5时左右，组织赵洪海等9人下井救援，行至602运输巷与一川岔口以里陆续发现谢成满、张福岐、曹英喜，将三人救出，16时左右升井送至阜新市第四人民医院医治。17时02分，阜新市地方救护队值班室接到报警电话后出警。17时35分救护队到达清河门区一井，了解情况后，立即入井救援。在东区602运输巷与三川岔口以里25米处发现2名遇难人员，38米处发现1名遇难人员；从运输巷沿三川往回风巷方向20米处发现1名遇难人员；在回风巷与三川岔口处躲避硐内发现1名遇难人员。18时40分，5名遇难人员全部运出事故区域，事故抢险救援工作结束。至此，当班入井的33人中27人安全升井，5人遇难，1人受伤。另外2名伤者为事故救援
10、人员。(三) 事故报告情况在地面信号房的刘文武和机电队队长刘凤雷接到井下汇报后，13时55分，刘文武用手机向曹英喜汇报；16时，刘凤雷向实际控制人孙振岐汇报。16时40分，孙振岐向清河门区煤炭工业管理局局长李宝庆汇报，并请求阜新市地方救护队救援。李宝庆接到汇报后，立即向阜新市煤炭工业管理局分管救护队工作的副县级调研员高峰汇报，请求救援。16时50分，高峰向阜新市煤炭工业管理局局长狄英全汇报，狄英全安排高峰带领救护队前往救援。18时，李宝庆向清河门区政府汇报。19时33分，李宝庆向辽宁煤矿安全监察局辽西监察分局报告。三、 事故原因和性质(一) 直接原因东区供风量不足，602切眼和回风巷掘进工作面
11、二台局部通风机循环风，且串联通风，致使回风巷掘进工作面瓦斯浓度达到爆炸界限，违章放炮引起瓦斯爆炸。(二) 间接原因 1. 清河门区一井（1） 违法组织生产。东区作业规程未经上级监管部门审批，违章指挥，组织人员施工；砌筑假密闭、汇报虚假情况，绘制假图纸，藏匿作业地点，蓄意逃避监管。（2） 安全管理混乱。矿将掘进工程包给队，队包给小班，层层转包，致使小班盲目追求进尺和出货量；安全管理机构不健全，法定代表人同时兼任矿长和机电矿长职务；实际负责人和安全生产管理人员未履行本岗位安全生产责任制。（3） 现场管理混乱。带班矿长、班长违章指挥，违规组织掘进施工，瓦斯超限不撤人，事故区域安全设施设备不全，擅自安
12、排人员施工；现场作业人员违章作业，未按规定使用水炮泥，炮眼封泥不符合安全要求；违反爆破材料管理规定，为违章放炮提供了条件。（4） 通风管理混乱。东区供风量不足，致使602切眼和回风巷二台局部通风机循环风和不合理的串联通风；风门漏风严重，特别是在维修一川风门时未制定专项安全措施，导致二台局部通风机循环风加剧。（5） 瓦斯管理制度不落实。掘进工作面未按规定安设甲烷传感器和甲烷风电闭锁装置；未执行“一炮三检”和“三人联锁”放炮制度，相关人员未按规定携带便携式甲烷检测报警仪；东区602运输巷和回风巷过火成岩体后，瓦斯有异常变化，未采取措施。（6） 安全教育培训不到位。对新招录人员没有进行专门的安全培训
13、；班长违章放炮；自主保安意识不强，事故后相关人员盲目施救，险些酿成事故扩大；事故发生后，实际控制人未按照规定时限向有关部门报告。2. 清河门多经公司以包代管，与清河门区一井签订的租赁合同中未明确双方安全生产责任，没有认真履行安全生产管理职责，对安全生产工作督促检查不到位。3. 监管部门区、市两级煤矿安全监管部门监管责任落实不到位，日常安全监管工作有漏洞，包矿监管人员没有及时发现清河门区一井事故区域的生产行为；清河门区煤炭工业管理局接到事故报告后，未按照规定时限向有关部门报告。(三) 事故性质清河门区一井“1031”较大瓦斯爆炸事故为责任事故。四、 对事故有关责任人员处理建议1. 王国臣，清河门
14、区一井掘进一队当班班长，负责该班全面管理工作。违章指挥，擅自组织掘进施工；违章放炮，未执行“一炮三检”和“三人联锁”放炮制度，瓦斯超限不撤人，未按规定使用水炮泥，炮眼封泥不符合安全要求，导致事故发生。对事故的发生负直接责任，鉴于在事故中死亡，免予追究其责任。2. 赵洪海，清河门区一井掘进一队队长，该队安全生产第一责任者。掘进工作面未按规定安设甲烷传感器和甲烷风电闭锁装置，违章指挥，安排工人作业；将掘进工程包给小班，致使小班盲目追求进尺和出货量；违反爆破材料管理规定，为违章放炮提供了条件。对事故的发生负主要责任，建议移交司法机关依法处理。3. 张福岐，党员，清河门区一井通风队队长，负责全矿通风具
15、体工作。未履行本岗位安全生产责任制；602切眼和回风巷二台局部通风机循环风和不合理的串联通风；掘进工作面未按规定安设甲烷传感器和甲烷风电闭锁装置，未采取措施。对事故的发生负主要责任，建议移交司法机关依法处理。4. 马兴奎，党员，清河门区一井技术负责人，负责该矿安全生产技术和“一通三防”工作。未履行本岗位安全生产责任制；东区作业规程未经上级监管部门审批；汇报虚假情况，绘制假图纸；东区供风量不足，致使602切眼和回风巷二台局部通风机循环风和不合理的串联通风；掘进工作面未按规定安设甲烷传感器和甲烷风电闭锁装置，相关人员未按规定携带便携式甲烷检测报警仪；东区602运输巷和回风巷过火成岩体后，瓦斯有异常
16、变化，未采取措施；事故后盲目施救，险些酿成事故扩大。对该起事故的发生负主要责任。建议移交司法机关依法处理。5. 刘军，清河门区一井生产矿长，负责该矿生产管理工作。未履行本岗位安全生产责任制；东区作业规程未经上级监管部门审批、事故区域安全设施设备不全，违章指挥，组织人员施工；砌筑假密闭，藏匿作业地点，蓄意逃避监管。对该起事故的发生负主要责任。建议移交司法机关依法处理。6. 张玉伟，清河门区一井法定代表人，该矿安全生产第一责任者。未履行本岗位安全生产责任制；安全管理机构不健全，法定代表人同时兼任矿长和机电矿长；东区作业规程未经上级监管部门审批、事故区域安全设施设备不全，违章指挥，组织人员施工；砌筑假密闭、汇报虚假情况，藏匿作业地点，蓄意逃避监管；对新招录人员没有进行专门的安全培训。对该起事故的
