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1、2018年赣州市医疗卫生机构医用耗材集中招标采购 新增配送企业报名材料（2018年度）企业名称： 报送时间： 联系人： 联系电话： 2018年赣州市医疗卫生机构医用耗材集中招标采购配送企业基本情况表企业名称企业类别 生产 / 经营法人代表单位地址单位电话单位传真企业网址E-mail经营许可证号邮政编码经营有效期营业执照号经营许可证范围营业有效期注册资金上年度营业额联系人： 联系电话： 配送企业营业执照副本复印件医疗器械经营许可证副本复印件2018年赣州市医疗卫生机构医用耗材集中招标采购配送承诺书我单位 (企业名称)是合法注册的 （医用耗材或检验试剂）经营企业。现在此承诺对我公司通过五洲公司网上
2、采购平台点击确认的产品在我公司承诺的配送区域范围内承担配送工作。我单位与该产品所涉及企业的配送事宜，由双方另行订立协议确定，与采购单位无关。我方保证确认参与产品配送资格后，严格参照2016-2017年赣州市医疗卫生机构医用耗材集中招标采购文件及招标方的要求，及时供货并提供全面、完善的服务。本承诺书有效期限为：_ 年_ _月_ _日至_ 年_ _月_ _日。（注：授权期限不能少于2018年6月10日至2020年6月9日。）配送区域选择：（如承诺在相应区域配送则在配送选择范围内打，反之则打X）配送区域选择情况配送区域选择情况赣州市区寻乌县赣县于都县上犹县兴国县崇义县会昌县大余县瑞金市南康区石城县信
3、丰县宁都县全南县龙南县安远县定南县配送企业名称(盖章): 法定代表人(签字): 日 期： 年 月 日2018年赣州市医疗卫生机构医用耗材集中招标采购配送帐号密码领取委托函 致：广东五洲采购电子商务有限公司 单位（生产/经营企业名称）委托本单位职工 （被授权人姓名） (身份证号）领取或重新领取五洲公司医用耗材平台网上操作的 （赣州项目）配送帐号和密码。鉴于密码的重要性，我单位承诺因密码泄漏、修改或操作失误造成的后果，我单位愿负全部责任。 本委托书于 年 月 日签字生效，特此声明。附：被授权领取人身份证复印件被授权人居民身份证正面复印件粘贴处企业法人签名： （单位公章） 被授权人签名： 签署日期：二0一八年 月 日注：被授权人联系方式：办公电话： 移动电话：（必填） 电子邮箱：（必填）第 7 页 共 7 页
