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1、 弥散性血管内凝血弥散性血管内凝血（disseminated intravascular coagulation, DIC）浙江大学医学院附属第一医院浙江大学医学院附属第一医院血液科骨髓移植中心血液科骨髓移植中心施继敏施继敏v传统定义：一般以传统定义：一般以Muller Berghdus 在在1995年论述年论述为准为准“DIC为一种获得性综合征，其特征是血管内凝为一种获得性综合征，其特征是血管内凝血导致血管内纤维蛋白形成，在此过程中可伴有继发血导致血管内纤维蛋白形成，在此过程中可伴有继发性纤溶活化或伴有纤溶受抑制性纤溶活化或伴有纤溶受抑制”。v2001年年ISTH/SSC DIC 专业委员会
2、提出：专业委员会提出：DIC是指不是指不同原因所致丧失局限性的血管内凝血激活为特征的获同原因所致丧失局限性的血管内凝血激活为特征的获得性综合征，其可以来自或引起微血管体系损伤。如得性综合征，其可以来自或引起微血管体系损伤。如果这种损伤严重，则可导致多器官功能障碍综合征。果这种损伤严重，则可导致多器官功能障碍综合征。v本质：是一种系统和微血管栓塞症，一种血栓本质：是一种系统和微血管栓塞症，一种血栓-出血出血性综合征。其发生与凝血因子和血小板的激活以及凝性综合征。其发生与凝血因子和血小板的激活以及凝血血-抗凝抗凝-纤溶系统失调有关。纤溶系统失调有关。概念概念病因病因凝血因子和血小板激活凝血因子和血
3、小板激活促凝物质入血、凝血酶促凝物质入血、凝血酶微循环内广泛微血栓形成微循环内广泛微血栓形成凝血因子、血小板消耗，继发纤溶功能亢进凝血因子、血小板消耗，继发纤溶功能亢进出血出血休克休克器官功能障碍器官功能障碍溶血性贫血溶血性贫血凝血功能凝血功能失常失常v感染感染 占占30%40%。 细菌、病毒、真菌、原虫、立克次体等。细菌、病毒、真菌、原虫、立克次体等。v恶性肿瘤恶性肿瘤 占占20%30%。 急性白血病、淋巴瘤、各种实体瘤，急性白血病、淋巴瘤、各种实体瘤， 如前列腺、胰腺、肝、肺、肾肿瘤等。如前列腺、胰腺、肝、肺、肾肿瘤等。v产科意外产科意外 占占4%12%。 羊水栓塞、前置胎盘、胎盘早剥、羊
4、水栓塞、前置胎盘、胎盘早剥、 死胎潴留、重度妊高征、感染性流产等。死胎潴留、重度妊高征、感染性流产等。病因病因v手术及创伤手术及创伤 占占1%5%。 大面积烧伤、严重挤压伤、骨折及蛇咬伤等。大面积烧伤、严重挤压伤、骨折及蛇咬伤等。v医源性疾病医源性疾病 占占4%8%。 药物、手术及医疗操作、肿瘤治疗、不正常的药物、手术及医疗操作、肿瘤治疗、不正常的医疗过程，如溶血性输血反应。医疗过程，如溶血性输血反应。v全身各系统疾病全身各系统疾病 如：恶性高血压、肺心病、如：恶性高血压、肺心病、ARDS、急性胰腺炎、急性胰腺炎、急进性肾炎、重症肝炎、糖尿病酮症酸中毒、急进性肾炎、重症肝炎、糖尿病酮症酸中毒、
5、SLE、中暑、中暑、GVHD、严重输液反应等。、严重输液反应等。病因病因1 1、外源性凝血系统激活、外源性凝血系统激活2 2、内源性凝血系统激活、内源性凝血系统激活3 3、血细胞大量破坏，血小板激活、血细胞大量破坏，血小板激活4 4、促凝物质入血、促凝物质入血发病机制发病机制外源性凝血系统激活外源性凝血系统激活严重组织严重组织损伤损伤外科大手术外科大手术严重创伤严重创伤产科意外产科意外恶性肿瘤恶性肿瘤实质脏器坏死实质脏器坏死组织因子组织因子释放入血释放入血TF-Ca2+-VII凝血酶凝血酶(+)(+)发病机制发病机制内源性凝血系统激活内源性凝血系统激活细菌病毒螺旋体细菌病毒螺旋体持续的缺血缺氧
6、酸中毒持续的缺血缺氧酸中毒抗原抗原- -抗体复合物抗体复合物内毒素内毒素血管内皮血管内皮细胞损伤细胞损伤胶原暴露胶原暴露(+)TF释放释放外外激肽释放酶激肽释放酶内内发病机制发病机制血细胞破坏血细胞破坏单核中性粒细胞单核中性粒细胞内毒素、内毒素、IL-1、TNF TF急性早幼粒细胞白血病急性早幼粒细胞白血病放疗化疗放疗化疗红细胞破坏红细胞破坏ADP激活血小板激活血小板膜磷脂浓缩局限凝血因子膜磷脂浓缩局限凝血因子凝血酶生成凝血酶生成发病机制发病机制促凝物质入血促凝物质入血胰蛋白酶胰蛋白酶(+)凝血酶凝血酶蛇毒蛇毒斑蝰蛇毒斑蝰蛇毒(+)V因子因子锯磷蝰蛇毒锯磷蝰蛇毒(+)凝血酶凝血酶发病机制发病机
7、制一、单核吞噬细胞系统功能受损一、单核吞噬细胞系统功能受损二、肝功能严重障碍二、肝功能严重障碍三、血液高凝状态三、血液高凝状态四、微循环障碍四、微循环障碍影响影响DICDIC发生发展的因素发生发展的因素临床表现临床表现v因原发病、因原发病、DICDIC类型、分期的不同而有较大差异。类型、分期的不同而有较大差异。v最常见表现有出血倾向、休克或微循环衰竭、微血最常见表现有出血倾向、休克或微循环衰竭、微血管栓塞、微血管病性溶血以及原发病的临床表现管栓塞、微血管病性溶血以及原发病的临床表现（如感染、肿瘤、病理产科、创伤等）（如感染、肿瘤、病理产科、创伤等）出血出血 发生率发生率8595%，特点：，特点
8、：出血突然发生，不易用原发病解释；出血突然发生，不易用原发病解释；自发性、多发性出血，部位可遍及全身；自发性、多发性出血，部位可遍及全身；常常见见出出血血部部位位依依次次是是：皮皮肤肤、消消化化道道、阴阴道道、口口、鼻及泌尿道。鼻及泌尿道。除除出出血血外外，常常伴伴有有DIC其其它它临临床床表表现现，如如：休休克克、栓塞、脏器功能不全；栓塞、脏器功能不全；抗抗DIC治疗有效。治疗有效。临床表现临床表现休克和微循环衰竭休克和微循环衰竭 发生率发生率3080%，特点：，特点：突然发生，不易用原发病解释；突然发生，不易用原发病解释；常伴常伴DIC其它症状；其它症状；休克在休克在DIC早期即出现，可伴
9、各脏器功能不全。早期即出现，可伴各脏器功能不全。 临床表现微血管检塞微血管检塞 发生率发生率40%70%，特点：，特点：分分布布广广泛泛，甚甚少少出出现现血血栓栓形形成成或或栓栓塞塞的的局局部部定定位位症状及体征很难找到影像学证据症状及体征很难找到影像学证据常常为为体体表表浅浅层层栓栓塞塞，如如皮皮肤肤、粘粘膜膜发发绀绀，进进一一步步可发展为血栓栓塞性坏死。可发展为血栓栓塞性坏死。体体腔腔深深部部脏脏器器检检查查表表现现为为有有关关脏脏器器功功能能衰衰竭竭，多多发生于肾、肺、大脑等。发生于肾、肺、大脑等。临床表现临床表现DIC时各组织器官栓塞发生率时各组织器官栓塞发生率组织器官血栓发生率%皮肤
10、70脑60肺50肾50垂体后叶50肾上腺30心脏20肠系膜20微血管病性溶血微血管病性溶血 发生率发生率25%，特点：，特点：多数缺乏血管内溶血症状及体征；多数缺乏血管内溶血症状及体征；血色素进行性下降；血色素进行性下降；血片可见较多量红细胞碎片、三角形、盔形红细胞。血片可见较多量红细胞碎片、三角形、盔形红细胞。临床表现临床表现微血管壁纤维蛋白网血小板血栓反映消耗性凝血障碍的检查反映消耗性凝血障碍的检查反映纤溶亢进的检查反映纤溶亢进的检查反映微血管病性溶血的检查反映微血管病性溶血的检查DIC DIC 实验室检查实验室检查血小板量和质的改变血小板量和质的改变血浆纤维蛋白原定量血浆纤维蛋白原定量凝
11、血时间凝血时间凝血酶原时间凝血酶原时间(PT(PT）活化的部分凝血活酶时间活化的部分凝血活酶时间(APTT)：C C及及R:AgR:Ag测定测定反映消耗性凝血障碍的检查：反映消耗性凝血障碍的检查：DIC DIC 实验室检查实验室检查纤维蛋白（原）降解产物纤维蛋白（原）降解产物(FDP)(FDP)D-D-二聚体二聚体(D-(D-dimerdimer) )血浆鱼精蛋白副凝试验血浆鱼精蛋白副凝试验(3P)(3P)组织型纤溶酶原激活剂（组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）测定）测定抗凝血酶抗凝血酶（AT）活性测定）活性测定反映纤溶亢进的检查：反映纤溶亢进的检查：DIC DIC 实验室检查实验室检查异型或破
12、碎红细胞增多异型或破碎红细胞增多（正常（正常0.2%,DIC2%2%）反映微血管病性溶血的检查反映微血管病性溶血的检查:DIC DIC 实验室检查实验室检查DICDIC诊断常用分子标志诊断常用分子标志v凝血酶调节蛋白（凝血酶调节蛋白（TM）：）：Pre DIC时，时，TM明显明显升高，与正常对照及仅有升高，与正常对照及仅有DIC基础疾病而无基础疾病而无DIC发生倾向者比较有显著性差异。发生倾向者比较有显著性差异。v组织型纤溶酶原激活剂（组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）及纤溶酶原活化）及纤溶酶原活化剂抑制物剂抑制物-1（PAI-1）:均产生于内皮细胞，是诊均产生于内皮细胞，是诊断断Pre DIC
13、敏感指标之一。敏感指标之一。v凝血酶片段凝血酶片段1+2（F1+2）：是凝血酶原在凝血活）：是凝血酶原在凝血活酶的作用下，最早释放的片段它的存在标志凝血酶的作用下，最早释放的片段它的存在标志凝血活酶已经形成，凝血酶原的激活已经启动。约活酶已经形成，凝血酶原的激活已经启动。约97% Pre DIC患者血患者血F1+2升高。升高。v纤维蛋白肽纤维蛋白肽A（FPA）：是纤维蛋白原在凝血酶）：是纤维蛋白原在凝血酶的降解作用下，释放的第一个肽片段，的降解作用下，释放的第一个肽片段， Pre DIC患者患者FPA显著升高。显著升高。DICDIC诊断常用分子标志诊断常用分子标志DIC诊断常用分子标志诊断常用
14、分子标志v可溶性纤维蛋白单体复合物（可溶性纤维蛋白单体复合物（SFMC）：纤维）：纤维蛋白单体与蛋白单体与FDP结合形成结合形成SFMC，SFMC是凝是凝血及纤溶激活的重要标志物。血及纤溶激活的重要标志物。v组织因子（组织因子（TF）及组织因子途径抑制物）及组织因子途径抑制物（TFPI）：）： Pre DIC时时TF显著升高，但显著升高，但TFPI水平变化不大，故水平变化不大，故TF/TFPI值增大。值增大。DIC诊断常用分子标志诊断常用分子标志v凝血酶抗凝血复合物（凝血酶抗凝血复合物（TAT）：是凝血酶按）：是凝血酶按1：1比例与抗凝血酶结合形成的复合物。是凝血酶生比例与抗凝血酶结合形成的复
15、合物。是凝血酶生成的早期分子标志。成的早期分子标志。vD-二聚体：为交联纤维蛋白的特异性降解产物。二聚体：为交联纤维蛋白的特异性降解产物。v纤溶酶纤溶酶-纤溶酶抑制物（纤溶酶抑制物（PIC）DIC诊断标准诊断标准v1999年全国第六届血栓与止血会议标准年全国第六届血栓与止血会议标准一般诊断标准一般诊断标准v1、存在易于引起、存在易于引起DIC基础疾病，如感染、恶性基础疾病，如感染、恶性肿瘤、病理产科、大型手术及创伤等肿瘤、病理产科、大型手术及创伤等v2、有下列、有下列2项以上临床表现：项以上临床表现： 1）多发性出血倾向；）多发性出血倾向； 2）不易以原发病解释的微循环衰竭或休克；）不易以原发
16、病解释的微循环衰竭或休克； 3）多发性微血管栓塞症状、体征；）多发性微血管栓塞症状、体征； 4）抗凝治疗有效。）抗凝治疗有效。DIC诊断标准诊断标准 3、实验室检查（同时有三项以上异常）、实验室检查（同时有三项以上异常）： 1）PLT10010E9/L或进行性下降；或进行性下降； 2）纤维蛋白原）纤维蛋白原1.5g/L或进行性下降，或或进行性下降，或4 .0g/L； 3）3P试验阳性或试验阳性或FDP 20mg/L或或D-二聚体水平升高或阳二聚体水平升高或阳性；性； 4）PT缩短或延长缩短或延长3秒以上或呈动态变化或秒以上或呈动态变化或APTT延长延长10秒秒以上；以上； 1）纤溶酶原含量及活
17、性降低；）纤溶酶原含量及活性降低；2）AT含量、活性及含量、活性及vWF水平降低；水平降低；3）血浆因子）血浆因子VIII：C活性活性50%；4）凝血酶）凝血酶-抗凝血酶复合物抗凝血酶复合物 （TAT）或凝血酶原片）或凝血酶原片段段1+2 （F1+2）水平升高；）水平升高；5）血浆纤溶酶）血浆纤溶酶-纤溶酶抑制复合物（纤溶酶抑制复合物（PIC）浓度升高；）浓度升高；6）血（尿）纤维蛋白肽）血（尿）纤维蛋白肽A（FPA)水平增高。水平增高。疑难或特殊病例有下列疑难或特殊病例有下列1项以上异常：项以上异常：DIC诊断标准诊断标准DIC诊断标准诊断标准v基层医院基层医院DIC实验室诊断参考标准实验室
18、诊断参考标准v同时有下列同时有下列3项以上异常：项以上异常： 1、 PLT10010E9/L或进行性下降；或进行性下降； 2、纤维蛋白原、纤维蛋白原1.5g/L或进行性下降；或进行性下降； 3、 3P试验阳性或试验阳性或FDP 20mg/L； 4、凝血酶原时间缩短或延长、凝血酶原时间缩短或延长3秒以上或呈动态变化；秒以上或呈动态变化； 5、外周血破碎红细胞比例、外周血破碎红细胞比例10%； 6、红细胞沉降率、红细胞沉降率10mm/h。高凝期高凝期消耗性消耗性低凝期低凝期继发性纤溶继发性纤溶亢进期亢进期凝血系统激活凝血系统激活微血栓形成微血栓形成凝血因子血小板消耗减少凝血因子血小板消耗减少继发纤
19、溶继发纤溶出血出血凝血酶凝血酶FXIIa(+)纤溶系统纤溶系统DICDIC的的临床临床分期分期DIC分型分型病理过程分型：血栓形成为主型、纤溶过程为主型病理过程分型：血栓形成为主型、纤溶过程为主型血栓形成为主型血栓形成为主型纤溶过程为主型纤溶过程为主型病因病因发病时期发病时期临床特征临床特征治疗原则治疗原则多见于感染型多见于感染型DICDIC早、中期早、中期皮肤、黏膜坏死、脱落休克、皮肤、黏膜坏死、脱落休克、脏器功能衰竭为主脏器功能衰竭为主抗凝、血小板及凝血因子补充抗凝、血小板及凝血因子补充多见于肿瘤型多见于肿瘤型DICDIC后期后期多发或迟发性出血为主多发或迟发性出血为主抗纤溶治疗抗纤溶治疗
20、DIC分型分型临床经过分型：急性型、慢性型临床经过分型：急性型、慢性型急性型急性型慢性型慢性型基础疾病基础疾病临床表现临床表现病程病程实验检查实验检查治疗及疗效治疗及疗效转归转归感染、手术、创伤、病感染、手术、创伤、病理产科、医源性因素理产科、医源性因素微循环障碍、脏器功能微循环障碍、脏器功能衰竭多见，早期较轻，衰竭多见，早期较轻，中后期严重而广泛中后期严重而广泛7日以内日以内多属失代偿型多属失代偿型综合疗法、单独抗凝可综合疗法、单独抗凝可加重出血加重出血较凶险较凶险肿瘤、变态反应、妊娠过程肿瘤、变态反应、妊娠过程以轻、中度出血为主要表以轻、中度出血为主要表现，可无微循环障碍及脏器现，可无微循
21、环障碍及脏器功能衰竭功能衰竭14日以上日以上多属代偿型或超代偿型多属代偿型或超代偿型抗凝与抗纤溶联合治疗有效抗凝与抗纤溶联合治疗有效多数可纠正多数可纠正DIC分型分型v根据根据DIC发生原因可分为：发生原因可分为：v1、产科型、产科型DIC，病理以微血栓形成为中心，治疗以抗病理以微血栓形成为中心，治疗以抗凝和补充疗法为主；凝和补充疗法为主；v2、败血症型、败血症型DIC，除抗凝疗法外，由于导致凝固异除抗凝疗法外，由于导致凝固异常的主要原因是细胞因子和来自白细胞的炎症介质，所以常的主要原因是细胞因子和来自白细胞的炎症介质，所以用大量用大量AT（应单独使用）、加贝脂（应单独使用）、加贝脂（FOY）
22、等用来治疗血）等用来治疗血管内皮细胞损伤；管内皮细胞损伤；v3、急性白血病型、急性白血病型DIC，抗凝和补充疗法，在必要期抗凝和补充疗法，在必要期间抗纤溶疗法。间抗纤溶疗法。鉴别诊断DIC重症肝炎重症肝炎微循环衰竭微循环衰竭黄疸黄疸肾功能损伤肾功能损伤红细胞破坏红细胞破坏FVIII：C血小板活化及代谢产物血小板活化及代谢产物FPAD-二聚体二聚体早、多见早、多见轻、少见轻、少见早、多见早、多见多见多见（5090%）降低降低增加增加明显增加明显增加增加增加晚、少见晚、少见重、极常见重、极常见晚、少见晚、少见罕见罕见正常正常多数正常多数正常正常或轻度增加正常或轻度增加正常或轻度增加正常或轻度增加1
23、、DIC与重症肝炎与重症肝炎鉴别诊断鉴别诊断DICTTP起病及病程起病及病程微循环衰竭微循环衰竭黄疸黄疸FVIII：C蛋白蛋白C含量及活性含量及活性FPAF1+2vWF裂解酶裂解酶血栓性质血栓性质多数急骤、病程短多数急骤、病程短多见多见轻、少见轻、少见降低降低降低降低增高增高增高增高正常正常纤维蛋白血栓为主纤维蛋白血栓为主可急可缓、病程长可急可缓、病程长少见少见极常见、较重极常见、较重正常正常正常正常正常正常正常正常显著降低显著降低血小板血栓为主血小板血栓为主2、DIC与血栓性血小板减少性紫与血栓性血小板减少性紫（Thrombotic thrombocytopenic purpura，TTP）
24、鉴别诊断鉴别诊断DIC原发性纤溶症原发性纤溶症血小板计数血小板计数PTPT红细胞形态红细胞形态AT-AT-活性活性FPA3P试验试验D-二聚体二聚体减少减少延长延长破碎红细胞破碎红细胞降低降低升高升高阳性阳性增高增高正常正常轻度延长轻度延长正常正常正常正常正常正常阴性阴性正常正常3、DIC与原发性纤溶症（与原发性纤溶症（primary fibrinolysis ）DIC治疗治疗DIC治疗原则：序贯性、及时性、个体性及动态性治疗原则：序贯性、及时性、个体性及动态性主要治疗包括：主要治疗包括：1、去除产生、去除产生DIC的基础疾病及诱因；的基础疾病及诱因；2、阻断血管内凝血过程；、阻断血管内凝血过
25、程；3、恢复正常血小板与血浆凝血因子水平；、恢复正常血小板与血浆凝血因子水平；4、抗纤溶治疗；、抗纤溶治疗；5、溶栓治疗；、溶栓治疗；6、对症及支持治疗。、对症及支持治疗。近年来倾向序贯方式治疗，在前一项治疗未获满意近年来倾向序贯方式治疗，在前一项治疗未获满意疗效时进行下一项治疗。疗效时进行下一项治疗。DIC治疗方案治疗方案一、治疗原发病及消除诱因一、治疗原发病及消除诱因 原发病的治疗是终止原发病的治疗是终止DIC病理过程的最关键病理过程的最关键措施，某些诱因存在是促发措施，某些诱因存在是促发DIC重要因素，如重要因素，如防治休克、纠正酸中毒、改善缺氧、保护和防治休克、纠正酸中毒、改善缺氧、保
26、护和恢复单核恢复单核-巨嗜细胞功能可预防巨嗜细胞功能可预防DIC发生、发发生、发展。展。DIC治疗方案二、抗凝治疗二、抗凝治疗 是阻断是阻断DIC病理过程最重要的措施之一，其病理过程最重要的措施之一，其目的在于抑制广泛性毛细血管内微血栓形成目的在于抑制广泛性毛细血管内微血栓形成的病理过程，防止血小板和各种凝血因子进的病理过程，防止血小板和各种凝血因子进一步消耗，为恢复其正常血浆水平、重建正一步消耗，为恢复其正常血浆水平、重建正常凝血与抗凝平衡创造条件。常凝血与抗凝平衡创造条件。抗凝治疗抗凝治疗一）肝素：最主要的抗凝治疗药物一）肝素：最主要的抗凝治疗药物适应症：适应症：1）DIC早期；早期；2）
27、血小板及血浆凝血因子急剧或进行性下降，迅速出现紫）血小板及血浆凝血因子急剧或进行性下降，迅速出现紫癜、瘀斑及其他部位的出血倾向；癜、瘀斑及其他部位的出血倾向；3）明显多发性栓塞现象；）明显多发性栓塞现象；4）顽固性休克伴有其他循环衰竭症状和体征，常规抗休克）顽固性休克伴有其他循环衰竭症状和体征，常规抗休克治疗效果不佳。治疗效果不佳。 对于感染性对于感染性DIC、重症肝病所致的、重症肝病所致的DIC及新生儿及新生儿DIC时肝素使用目前仍存在争议，但感染性时肝素使用目前仍存在争议，但感染性DIC在足量使用抗生素条件下，肝素有一定疗效。在足量使用抗生素条件下，肝素有一定疗效。抗凝治疗抗凝治疗v低分子
28、肝素用法低分子肝素用法v预防：预防：每日每日50-100IU/kg，一次或分二次皮下注射，一次或分二次皮下注射，疗程疗程5-10天或更长；天或更长；v治疗：治疗：每日每日200IU/kg，分二次皮下注射，用药间，分二次皮下注射，用药间隔时间隔时间8-12小时，疗程小时，疗程5-8天。天。抗凝治疗抗凝治疗肝素有效指征：肝素有效指征： 1、出血停止或逐步减轻；、出血停止或逐步减轻； 2、休克改善或纠正；、休克改善或纠正； 3、尿量明显增加；、尿量明显增加； 4、血小板、凝血因子恢复较慢，且受相关因子补充治疗影、血小板、凝血因子恢复较慢，且受相关因子补充治疗影响，难以作为疗效检测指标评价。响，难以作
29、为疗效检测指标评价。肝素过量处理主要是静脉注射或滴注鱼精蛋白，肝素过量处理主要是静脉注射或滴注鱼精蛋白，1mg鱼精蛋白可中和鱼精蛋白可中和100U（1mg）标准肝素。）标准肝素。抗凝治疗抗凝治疗二）抗凝血酶（二）抗凝血酶（AT） 用法：用法：首剂首剂40-80/kg.d，静脉注射，以后逐日递减，静脉注射，以后逐日递减，疗程疗程5-7天。天。 但国外三期临床试验证实本品对但国外三期临床试验证实本品对DIC治疗无效。治疗无效。抗凝治疗抗凝治疗三）活化蛋白三）活化蛋白C（APC）机制：机制：1）抗凝作用，抑制病理凝血反应，防止血栓形成；）抗凝作用，抑制病理凝血反应，防止血栓形成；2）抗炎作用，抑制单
30、核细胞分泌）抗炎作用，抑制单核细胞分泌TNF、IL-6，下调，下调TF的生成及释放；的生成及释放；3）增强纤溶活性；）增强纤溶活性；4）其他，粒细胞与内皮黏附抑制、信号转导及基因转录。）其他，粒细胞与内皮黏附抑制、信号转导及基因转录。使用方法：使用方法：12-18ug/kg.h或或24-30ug/kg.h持续静滴持续静滴4天。天。适应症：适应症：1）DIC早、中期；早、中期；2）严重脓毒血症（有休克、二个脏器以上功能障碍及出、凝血异常）严重脓毒血症（有休克、二个脏器以上功能障碍及出、凝血异常），脑膜炎球菌脑膜炎可常规使用。，脑膜炎球菌脑膜炎可常规使用。禁忌症：禁忌症：活动性脏器出血、血小板活动
31、性脏器出血、血小板3010E9/L。抗凝治疗抗凝治疗四）水蛭素四）水蛭素为强力凝血酶抑制剂。为强力凝血酶抑制剂。主要用于急性主要用于急性DIC，特别是其早期，或血栓形，特别是其早期，或血栓形成为主型成为主型DIC患者。患者。用法：用法：5ug/kg.h，持续静滴，疗程，持续静滴，疗程4-8日。日。抗凝治疗抗凝治疗五）其他抗凝新药五）其他抗凝新药1、DX90650：为特异性因子为特异性因子Xa抑制物，参考剂量：抑制物，参考剂量：10-100 ug/kg ，口服，每日，口服，每日2-3次。次。2、单磷酸磷脂、单磷酸磷脂A：可显著降低内毒素诱发可显著降低内毒素诱发DIC的发的发生率及严重程度；参考剂
32、量生率及严重程度；参考剂量5mg/kg，静脉滴注，静脉滴注，1-2次次/天。天。3、Nafmestat Mesilate (NM):为人工合成的蛋白为人工合成的蛋白酶抑制剂，主要作用于外凝系统，降低酶抑制剂，主要作用于外凝系统，降低a活性介活性介导因子导因子a活化。活化。抗凝治疗抗凝治疗六）抗血小板药物六）抗血小板药物 血小板聚集及伴随的释放反应在血栓形成中血小板聚集及伴随的释放反应在血栓形成中具有重要作用，在具有重要作用，在DIC治疗中，抑制血小板聚治疗中，抑制血小板聚集、活化及血小板促凝因子的释放具有重要集、活化及血小板促凝因子的释放具有重要意义。意义。 主要制剂：主要制剂：低分子右旋糖酐
33、、双嘧达莫、阿司匹低分子右旋糖酐、双嘧达莫、阿司匹林、苯磺唑酮、噻氯匹定、前列腺素林、苯磺唑酮、噻氯匹定、前列腺素I2等。等。DIC治疗方案治疗方案二、补充血小板及凝血因子二、补充血小板及凝血因子DIC患者血小板和凝血因子的补充应在充分抗凝治疗患者血小板和凝血因子的补充应在充分抗凝治疗基础上进行。基础上进行。主要制剂主要制剂1、新鲜全血：、新鲜全血：可提供血小板和去除组织因子、钙离子以外可提供血小板和去除组织因子、钙离子以外的全部凝血因子。在心功能允许条件下一次输血的全部凝血因子。在心功能允许条件下一次输血800-1500ml。为避免因输血小板和凝血因子再次诱发或加重。为避免因输血小板和凝血因
34、子再次诱发或加重DIC，可在输血同时每毫升血（其他血制品一样）加入，可在输血同时每毫升血（其他血制品一样）加入5-10U标标准肝素，并计入全天肝素治疗总量，称准肝素，并计入全天肝素治疗总量，称“肝素化血液制品输肝素化血液制品输住住”。补充血小板及凝血因子补充血小板及凝血因子2、新鲜血浆：、新鲜血浆：研究发现研究发现45分钟内输入分钟内输入1000ml可使可使血小板生至约血小板生至约5010E9/L，因子，因子浓度由浓度由20%提高提高至至100%，纤维蛋白原提高至，纤维蛋白原提高至1.0g/L以上。以上。3、纤维蛋白原：、纤维蛋白原：适用于急性适用于急性DIC有明显低纤维蛋白有明显低纤维蛋白原
35、血症或出血极为严重者。首剂原血症或出血极为严重者。首剂2-4g，使血浆纤维，使血浆纤维蛋白原含量达到蛋白原含量达到1.0g/L以上为度。以上为度。补充血小板及凝血因子补充血小板及凝血因子4、血小板、血小板 PLT 2010E9/L，疑有颅内出血或临床有广泛而严重的，疑有颅内出血或临床有广泛而严重的脏器出血的脏器出血的DIC患者。患者。5、其他凝血因子制剂：、其他凝血因子制剂： 1）凝血酶原复合物（）凝血酶原复合物（PCC），剂量），剂量20-40U/kg，每次以，每次以5%GS稀释，要求稀释，要求30分钟内静脉滴注完毕，每日分钟内静脉滴注完毕，每日1-2次。次。 2）因子）因子C浓缩剂，每次浓
36、缩剂，每次20-40U/kg，以缓冲液稀释，以缓冲液稀释， 20分钟内静脉滴注完毕，每日分钟内静脉滴注完毕，每日1次。次。 3）维生素）维生素K，在亚急性和慢性，在亚急性和慢性DIC作为一种辅助性凝血因子作为一种辅助性凝血因子补充剂。补充剂。DIC治疗方案治疗方案三、纤溶抑制物三、纤溶抑制物一）适应症：一）适应症： 1）DIC病因及诱发因素已经去除或基本控制，已行有效抗凝治病因及诱发因素已经去除或基本控制，已行有效抗凝治疗和补充血小板、凝血因子，出血仍难控制；疗和补充血小板、凝血因子，出血仍难控制； 2）纤溶亢进为主型）纤溶亢进为主型DIC； 3）DIC后期，纤溶亢进已成为后期，纤溶亢进已成为
37、DIC主要病理过程和再发性出血主要病理过程和再发性出血或出血加重的主要原因；或出血加重的主要原因； 4）DIC时，纤溶实验指标证实有明显继发性纤溶亢进。时，纤溶实验指标证实有明显继发性纤溶亢进。二）主要制剂二）主要制剂 1、氨基己酸（、氨基己酸（EACA） 2、抗纤溶芳酸（、抗纤溶芳酸（PAMBA） 3、氨甲环酸（止血环酸）、氨甲环酸（止血环酸） 4、抑肽酶、抑肽酶DIC治疗方案治疗方案四、溶栓治疗四、溶栓治疗 试验探索阶段，有认为，试验探索阶段，有认为，DIC是出血性疾病中唯是出血性疾病中唯一的溶栓治疗适应证。一的溶栓治疗适应证。 适应证：适应证： 1、血栓形成为主型、血栓形成为主型DIC，
38、经前述治疗未能有效纠正者；，经前述治疗未能有效纠正者； 2、DIC后期，凝血和纤溶过程已基本终止，而脏器功能恢复后期，凝血和纤溶过程已基本终止，而脏器功能恢复缓慢或欠佳者；缓慢或欠佳者； 3、有明显血栓栓塞或辅助检查证实者。、有明显血栓栓塞或辅助检查证实者。 溶栓治疗制剂：溶栓治疗制剂： 1、尿激酶（、尿激酶（UK） 2、单链尿激酶（、单链尿激酶（scu-PA） 3、t-PA 4、乙酰化纤溶酶原、乙酰化纤溶酶原-链激酶复合物链激酶复合物DIC难治原因分析难治原因分析 1、对、对DIC发病机制的认识有待深入；发病机制的认识有待深入； 2、病因多，诱发因素和临床表现复杂；、病因多，诱发因素和临床表
39、现复杂； 3、隐性、隐性DIC（Pre-DIC）诊断困难；）诊断困难； 4、缺乏统一理想的治疗方法。、缺乏统一理想的治疗方法。DIC治疗进展治疗进展1、尿蛋白、尿蛋白C抑制物：抑制物：能够预防动物模型中的高凝状态、能够预防动物模型中的高凝状态、继发纤溶及器官功能衰竭，与低分子肝素比效果更好。继发纤溶及器官功能衰竭，与低分子肝素比效果更好。2、抑制纤溶酶原活化剂抑制物、抑制纤溶酶原活化剂抑制物-1（PAI-1）：）：Montes 等利用特异性单抗等利用特异性单抗33B8抑制抑制PAI-1活性，预防内毒活性，预防内毒素诱导兔素诱导兔DIC模型肾内纤维蛋白的沉积，为临床通过降低纤模型肾内纤维蛋白的沉
40、积，为临床通过降低纤溶抑制物活性治疗溶抑制物活性治疗DIC提供思路。提供思路。DIC治疗进展治疗进展3、维生素、维生素D3：单核细胞在败血症患者单核细胞在败血症患者DIC发生中起重要发生中起重要作用，维生素作用，维生素D3活性形式能上调单核细胞的活性形式能上调单核细胞的TM表达、下表达、下调其调其TF表达。在预防脂多糖诱导的表达。在预防脂多糖诱导的DIC中有效。中有效。4、重组活化因子、重组活化因子：可安全用于因肿瘤所致可安全用于因肿瘤所致DIC而发生而发生的出血。的出血。5、阻断组织因子途径的制剂：、阻断组织因子途径的制剂：TF单抗（中和单抗（中和TF）、重）、重组组织因子途径抑制物、可溶性
41、失活组织因子等均可抑制组组织因子途径抑制物、可溶性失活组织因子等均可抑制内毒素或大肠埃希菌引起的内毒素或大肠埃希菌引起的DIC，并可显著提高存活率。，并可显著提高存活率。6、重组线形虫抗凝蛋白、重组线形虫抗凝蛋白C2：能抑制能抑制TF/Fa/Fa复合复合物。物。DIC治疗进展治疗进展7、加贝脂（、加贝脂（FOY）和甲磺酸奈莫司他（）和甲磺酸奈莫司他（FUT）：）：抑制多抑制多种丝氨酸蛋白酶即凝血酶、种丝氨酸蛋白酶即凝血酶、 Fa、纤溶酶及激肽释放酶等。、纤溶酶及激肽释放酶等。8、己酮可可碱：、己酮可可碱：通过抑制相关基因活化减少通过抑制相关基因活化减少TNF、TF、IL-6。9、血小板活化因子
42、拮抗剂：、血小板活化因子拮抗剂：抑制内毒素诱导的抑制内毒素诱导的TF、TNF-产生。产生。10、二巯基氨基甲酸脂：、二巯基氨基甲酸脂：打断基因转录调控从而抑制打断基因转录调控从而抑制TF基基因转录。因转录。11、重组人凝血酶调制素：、重组人凝血酶调制素：通过蛋白通过蛋白C抗凝途径发挥作用，抗凝途径发挥作用，灭活灭活Fa 与与Fa，抑制凝血酶生成。，抑制凝血酶生成。王振义主编王振义主编 血栓与止血血栓与止血 基础理论与临床基础理论与临床WillianmsWillianms Hematology. Hematology.美国血液学协会网址美国血液学协会网址( ASH)( ASH) 参考书参考书复复 习习 思思 考考 题题1、解释弥散性血管内凝血的概念；、解释弥散性血管内凝血的概念；2、简述、简述DIC的发生机制；的发生机制；3、DIC的诱因有哪些？的诱因有哪些？4、DIC按其发展过程分哪几期？按其发展过程分哪几期？5、DIC有哪些临床表现？有哪些临床表现？
