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1、事 故 通 报2010年第2期福建省电力有限公司安全监察部 二O一0年三月十日永定县供电公司35kV城关变“2.4”电气误操作事故通报2010年2月4日，永定供电公司变电部巡维中心值班人员在10kV水厂线915线路送电过程中，发生一起带接地线误合刀闸事故。事故造成9151刀闸触头烧毁、915开关（柱上SF6开关）靠母线侧接线柱相间击穿损坏。35kV城关变#1、#2主变复合电压方向过流保护动作跳闸，#1、#2主变及10kV I、段母线失压，造成永定县城部分用户停电。（损失负荷约6.5 MW，事故前永定县电网负荷约140 MW）。一、事故经过：由于永定县城春节期间负荷变动较大，35kV城关#1、#
2、2主变可能过载。永定供电公司计划将主要供居民用电的水厂线915线路通过临时电缆改接至#3主变运行（原接至10kV I段母线运行），并将9151刀闸拆除。由于临近春节，10kV I段母线无法停电，9151刀闸无法拆除，所以临时电缆只能T接在10kV I段母线与915开关之间。（从2007年春节开始，每年春节，永定供电公司就采取这种运行方式转移负荷）2月4日，按计划，永定供电公司检修部在35kV城关变进行10kV水厂线915线路改接线工作。当日，根据到岗到位要求，变电部派主任助理卢、安全员赖及凤城巡维中心副主任阮到现场进行监督。11:05，检修班林持201000303031号工作票进行改接线工作，
3、13:05，工作结束。14 :42 ，水厂线恢复送电后进行相序核对，此时发现水厂线915线路相序不对，需要停电重新改接线。16：58，巡维中心值班人员在城关变交接班，吴和翁负责接班工作。交接班时，上一班操作人员操作到 #3主变在充电运行状态，915线路在冷备用状态。交接班完成后，县调熊下令将城关变#3主变和10kV水厂线915开关及线路转至检修状态，吴负责操作，翁负责监护。18：07，检修部林持201000303033号工作票进行工作；18：35，工作结束。18：20，县调熊下达预令“城关变10kV水厂线915开关及线路由检修转冷备用”。 操作人吴没有按规定开票，而是利用典型操作票直接复制粘贴
4、有关内容，结果错误粘贴了“城关变10kV水厂线915开关及线路由检修转热备用”项目内容，填写出错误的操作票。值班长翁审票时未发现错误，两人也未进行模拟预演。18：41，县调熊正式下令“城关变10kV水厂线915开关及线路由检修转冷备用”， 翁、吴两人前往操作。吴负责操作，翁负责监护。当操作到第五项“合上水厂线9151刀闸”时（带电的10kV I段母线经9151刀闸通过T接电缆至#3主变构成电气回路），由于#3主变35kV侧地线未拆除，带接地线合刀闸造成弧光短路，导致9151刀闸触头烧毁、915开关靠母线侧接线柱相间击穿损坏。由#1、#2主变复合电压方向过流保护动作跳#1、#2主变两侧开关，切除
5、故障点，永定县城区部分停电，损失负荷约6.5 MW（事故前永定县电网负荷约140 MW）。事故发生后，运行人员立即将故障点进行隔离。19：34，#1、#2主变恢复运行， 19：50，恢复了10kV各用户供电。2月5日，915开关更换后，于17：00恢复水厂线送电。事故发生后，公司领导及相关部门领导、专职立即赶赴现场，并立即成立以赖坤明总经理为组长、分管领导和安全总监为副组长以及有关部门负责人参加的调查小组，对该事件发生的时间、经过、原因进行了调查。2月8日，永定供电公司以总经理办公会议纪要（纪要20103号）对事故责任人提出考核意见。2月11日，永定供电公司以永供安监201035号文对事故进行
6、了正式通报，对有关责任人提出了处理决定。2月11日，永定供电公司安监部下发关于认真组织学习35kV城关变电站恶性误操作事故的通知（安监20103号），组织学习事故通报。春节过后，安全生产周活动中，永定供电公司安监部也组织了事故通报学习。但永定公司并未将事故情况和有关文件上报龙岩电业局。3月2日，龙岩电业局收到举报信，立即对永定供电公司进行质询，永定供电公司即通过OA邮件回复了关于城关变“2.4”带接地合刀闸误操作事故通报及处理决定（永供安监201035号）。3月4日，龙岩电业局黄永忠生产副局长带领局安全总监、安监副主任前往永定供电公司进行现场调查，并召开了永定供电公司有关部门班组长以上人员会议
7、，对事故调查情况进行了通报，提出了整改要求。3月6日至7日，省公司组织对事故进行再次调查。3月7日晚，龙岩电业局召开局党政联席会，研究提出对事故有关责任人和公司领导班子成员的处理意见。结合“三个不发生”百日安全活动在龙岩供电系统开展“2.4”事故案例研讨，举一反三落实整改措施。二、事故原因分析：1操作人吴开出错误的操作票，把本应转为冷备用的操作开成915开关及线路由检修转热备用。填写操作票后，未根据模拟图或现场接线方式，认真核对所填写的操作项目，未进行模拟预演，就进行操作，导致9151刀闸误合，违反“安规”2.3.4.2、2.3.6.2条款，是造成事故的直接原因。2. 监护人翁未根据模拟图或现
8、场接线方式，未认真审查操作票所列项目是否正确，未进行模拟预演，导致9151刀闸误合，违反“安规”2.3.4.2、2.3.6.2条款，是造成事故的直接原因。3变电部安全管理工作不到位，现场安全监管不力，对现场禁止合闸的9151刀闸没有作为主要危险点进行重点监督；员工安全意识薄弱，对特殊接线方式下的危险点不清楚，是事故发生的间接原因。三、事故暴露问题1.运行操作人员安全素质低，安全意识淡薄，不按规定开票、审票。一是操作人未根据调度指令认真填写操作票;填票时，不按规定开票，而是利用典型操作票直接复制粘贴有关内容；开票后，未根据现场设备状态认真核对填写项目;二是监护人审票不认真，未核对操作任务与操作项
9、目是否一致，未审核出操作票中的错误；三是操作前，操作人和监护人未进行核对性模拟预演，就进行操作。2.现场危险点分析预控不到位。当班人员对运行方式变化后可能造成误操作的现场危险点不清楚，没有采取必要的措施防止误操作。3. 到岗到位履职不到位。有关人员虽按要求到岗到位，但未尽到职责，没有监督现场工作人员严格遵守“安规”，及时查纠违章行为。i. 4. 设备管理工作不细致。临时电缆从2007年春节开始就固定在支架上，每年都有使用，但没有标明A、B、C三相，间接造成重复停送电，加大了误操作的风险。四、事故防范措施1各单位要认真吸取事故教训，组织全体员工，集中学习事故通报，引导员工分析事故直接原因、间接原
10、因、主要责任、次要责任和暴露问题，研讨应吸取的教训和防范对策。各单位领导和机关职能部门领导、专责要下到基层班组，与一线员工共同学习事故通报，对照事故暴露问题，分析探讨本单位、本车间、本班组、本岗位在思想上、管理上、作风上、业务技能上应吸取什么教训，今后应如何改进提高。2.各单位要强化安全生产责任制的落实，切实做到警钟长鸣，坚决防止发生类似事故。永定公司要迅速开展安全整顿月活动，深入开展安全整顿和安全隐患排查治理专项行动。针对本次事故暴露出的问题，制定切实可行的防范措施和整改计划，以稳定公司安全生产局面。3全员动员，全面组织开展安全隐患排查活动。分专业开展隐患排查，制定消除和控制隐患的措施，做到
11、定措施、定人、定时间，加以落实。重点开展非常规电气一次接线排查，对存在的危险点要做好组织措施和技术措施，同时要将其列入红线设备进管理。4抓好各级人员的安全学习和技能培训。重点组织学习安规、两票实施细则、安全工作守则。开展技能培训活动。充分发挥地市局各类技术技能人才“传、帮、带”作用，切实提高生产技能人员的业务素质和技能水平。5. 强化现场作业准军事化管理，推进标准化作业。严格规范班前、班后会制度。落实安全管理“一工种一手册”，规范标准作业卡，推进标准化、规范化施工。6. 严格履行安全生产监督到岗到位管理标准。严格按照重要工作流程安全管控表和重要作业现场管理人员到岗到位安全检查表落实到岗到位，明
12、确到岗到位人员应督查的重点内容，确保人到岗思想到位。五、对事故的责任分析和对责任者的处理意见为了认真吸取事故教训，严肃纪律，督促各级人员履行各自的安全生产责任，根据事故调查结果，按永定县供电有限公司安全生产工作奖惩规定实施细则等有关规定，对事故责任人处理如下：1按照永定县供电有限公司安全奖惩实施细则4.6.1条规定，中断全司安全生产记录，停发全司半个月绩效工资安全生产奖励。2.操作人吴晓琴安全意识淡薄，未能履行电气安规2.3.6.2规定，对事故负主要责任。按照永定县供电有限公司安全奖惩实施细则第4.6.2.1条规定，给予内部待岗6个月及记大过处分。3. 监护人翁洪良责任意识淡薄，未能履行安规第
13、2.3.4.2条规定，对事故负主要责任。按照永定县供电有限公司安全奖惩实施细则第4.6.2.1条规定，给予内部待岗6个月及记大过处分。4.变电部凤城巡维中心主任张添明对班组管理不力，对事故负有一定责任，按照永定县供电有限公司安全奖惩实施细则第4.6.2.3条规定，给予试岗1个月及行政警告处分。5.变电部凤城巡维中心副主任阮福莲对班组管理不力，对事故负有一定责任，按照永定县供电有限公司安全奖惩实施细则第4.6.2.3条规定，给予试岗1个月及行政警告处分。6. 变电部安全员赖龙生对本部门安全管理工作不到位，对事故负有一定责任，按照永定县供电有限公司安全奖惩实施细则第4.6.2.5条规定，给予赖龙生
14、处罚500元。7.变电部主任助理卢凤光对本部门安全管理工作不到位，对事故负有一定责任，按照永定县供电有限公司安全奖惩实施细则第4.6.2.5条规定，给予卢凤光处罚500元。8.变电部副主任翁育权对本部门安全管理工作不到位，对事故负有直接领导责任，按照永定县供电有限公司安全奖惩实施细则第4.6.2.4条规定，给予行政警告处分，处罚1000元。9.变电部主任郑宪三对本部门安全管理工作不到位，对事故负有直接领导责任，按照永定县供电有限公司安全奖惩实施细则第4.6.2.4条规定，给予行政警告处分，处罚1000元。10.变电部党支部书记张万溪负有直接领导责任，按照永定县供电有限公司安全奖惩实施细则第4.
15、6.2.4条规定，给予行政警告处分，处罚1000元。11安监部主任赖文荣负变电安全监督管理责任，按照永安供电公司安全奖惩规定实施细则第4.6.3.3条规定扣罚800元。12安监部副主任廖志星负变电安全监督管理责任，按照永定县供电有限公司安全生产奖惩实施细则第4.6.3.3条规定扣罚500元。13生技部主任熊顺芳负生产管理责任，按照永定县供电有限公司安全生产奖惩实施细则第4.6.3.3条规定扣罚800元。14生技部副主任赖林喜负生产管理责任，按照永定县供电有限公司安全生产奖惩实施细则第4.6.3.3条规定扣罚500元。15生技部一次专责黄兰芳负生产管理责任，按照永定县供电有限公司安全生产奖惩实施细则第4.6.3.3条规定扣罚500元。16人资部主任黄春华负培训管理责任，按照永定县供电有限公司安全生产奖惩实施细则第4.6.3.3条规定扣罚500元。17鉴于该公司未能按规定将事故及时上报，对公司主要领导比照隐瞒事故进行处理。按照福建省电力有限公司安全生产工作奖惩规定实施细则第5.20.2条规定，免去赖坤明同志总经理职务。分管安全、生产副总经理苏庆茂负领导责任，按照福建省电力有限公司安全生产工作奖惩规定实施细则第5.7.4条规定，给予苏庆茂记过处分，处罚1500元，并给予诫勉一年的组织处理，诫勉期间经济待遇按永定县供电公司中层正职标准执行
