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1、附件2 申请编号 (地区简称)(年度)第 号放射诊疗许可申请表申请项目x射线影像诊断申请单位(盖章) xxxx医院申请日期 xx年 xx月 xx日 中华人民共和国卫生部制填 写 说 明一、 申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。二、 申请单位基本情况及申请许可内容由申请单位填写。三、 表中 “负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。四、 凡文字后有 者，应当选择与申请内容相符的方框中打 。五、 射线装置的 “主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。六、 非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括
2、号内填写该级别工作场所个数。七、 “最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。放射诊疗许可申请表医疗机构名称xxxxxx医院负责人xxx地 址济南市xx 路 xx 号邮 编25xxxx联 系 人xxx电话*传 真*机构总人数xxx放射工作人员数xxx申请许可项目放射治疗立体定向（刀、X刀）治疗医用加速器治疗质子等重粒子治疗钴-60机治疗后装治疗深部X射线机治疗敷贴治疗其他放射治疗项目核医学PET影像诊断SPECT影像诊断相机影像诊断骨密度测量籽粒插植治疗放射性药物治疗其他核医学诊疗项目介入放射学DSA介入放射诊疗其他影像设备介入放射诊疗X射线影像诊断X射线CT影像诊断
3、CR、DR影像诊断牙科X射线影像诊断乳腺X射线影像诊断普通X射线机影像诊断其它X射线影像诊断提交资料1、放射诊疗许可申请表2、医疗机构执业许可证或设置医疗机构批准书*3、放射诊疗专业技术人员的任职资格证书（复印件）*4、放射工作人员证*5、放射诊疗设备清单6、属于配置许可管理的放射诊疗设备，尚需提交大型医用设备配置许可证明文件*7、放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件8、本年度放射诊疗设备防护性能检测报告（由具有资质认定的检验机构提供）*9、卫生行政机关要求提交的其他资料* 需提供所提供资料的原件及复印件,原件审核合格后退回,复印件提交存档射线装置装置名称型号生产厂家设备编号主要参数所在场所非
4、密封型放射性同位素核素名称用途物理状态最大年操作量(Bq)最大日操作量(Bq)操作场所工作场所级别(个数)甲级 ( )乙级 ( )丙级 ( )密封型放射性同位素核素名称活度(Bq)活度测量日期生产厂家所在场所含密封源装置编号装置名称型号生产厂家放 射 源所在场所核素名称活度(Bq)活度测量日期受理申请书日期：年 月 日受理人签名： 现场监督意见： 经办监督员签名： 年 月 日许可科主任意见科主任签名： 年 月 日分管所领导意见 分管所领导签名： 年 月 日所领导意见 所领导签名： 年 月 日卫生行政部门意见处室意见：处室负责人签名：年 月 日局领导意见：局领导签名：年 月 日发放许可证日期及编
5、号发证日期 ： 年 月 日编 号：鲁卫放证字（ ）第 号医疗机构执业许可证或设置医疗机构批准书复印件 （单位公章或法定代表人签字）放射诊疗专业技术人员的任职资格证书（复印件） （单位公章或法定代表人签字） 放射工作人员证复印件 （单位公章或法定代表人签字） 放射诊疗设备清单射线装置装置名称型号生产厂家设备编号主要参数所在场所非密封型放射性同位素核素名称用途物理状态最大年操作量(Bq)最大日操作量(Bq)操作场所工作场所级别(个数)甲级 ( )乙级 ( )丙级 ( )密封型放射性同位素核素名称活度(Bq)活度测量日期生产厂家所在场所含密封源装置编号装置名称型号生产厂家放 射 源所在场所核素名称活度(Bq)活度测量日期 （单位公章或法定代表人签字）大型医用设备配置许可证明（属于配置许可管理的放射诊疗设备单位） （单位公章或法定代表人签字）放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件 （单位公章或法定代表人签字）有资质检测机构出具的放射诊疗设备性能与辐射工作场所的检测报告 （单位公章或法定代表人签字）房产证或房屋租赁证明 (单位公章或法定代表人签字)14
