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1、 医疗机构重点科室消毒隔离的监督一、监督依据（一）中华人民共和国传染病防治法（二）消毒管理办法（三）医院感染管理办法（四）医疗机构消毒技术规范 （五）内镜清洗消毒技术规范（六）医院消毒供应室验收标准（七）医院洁净手术部建筑设计规范(八) 医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范（九）消毒产品标签说明书管理规范 二、监督检查内容与方法 （一）管理组织与制度1、管理组织 消毒管理办法第四条规定，医疗机构应当建立消毒管理组织，具体组织由医疗机构根据自身情况决定，必须做到职责明确。（查医疗机构正式文件（红头文件）。2、管理制度 医疗机构应根据医疗服务环节不同特点（供应室、手术室、产房、病房、治疗室等）制定
2、消毒灭菌程序和消毒灭菌效果监测工作制度。3、有关消毒技术规范 供应室监督检查（一）工作制度1、是否有物品洗涤、包装、灭菌、存放、质量监测、管理等岗位责任制2、是否有工作人员消毒灭菌相关知识培训制度。3、是否有原材料、消毒洗涤剂、试剂、设备、一次性医疗用品的质量验收审核制度。4、是否有热源反应原因追查制度与热源反应发生情况月报制度5、是否有压力蒸汽、气体灭菌器等消毒灭菌设备的定期校验管理制度6、是否有消毒物品与设备的消毒效果监测制度。（二）环境与设施1、供应室区域是否相对独立，应靠近临床科室。2、污染区清洁区无菌区，三区划分是否清楚，区域间是否有实际屏障，布局是否合理。按洁净度要求不同，将消毒供
3、应中心规划为：生活办公区：设更衣室、办公室、会议室、计算机室 污染区：接收、分类、清洗、消毒 清洁区：检查、打包、灭菌 无菌区：无菌物品储存、发放 一般工作区：器械库、被服库、敷料库 两工作区之间设缓冲区：在此洗手、更鞋、更衣 工作流程：清洗消毒检查准备打包灭菌储存发放 3、物品回收、消毒、洗涤、敷料制作、组装、灭菌、存储、发送全过程所需设备和条件是否符合要求。4、消毒灭菌设备是否符合国家规定。索取消毒产品生产企业卫生许可证、产品卫生许可批件。（三）消毒工作要求1、工作人员是否有必要的防护用品，包括防渗透围裙等。2、物品的消毒方法是否符合要求。3、使用的消毒剂及浓度是否符合要求。4、使用的压力
4、蒸汽与气体灭菌器等设备是否完好。5、新灭菌器以及新包装容器、摆放方式、排气方式的特殊灭菌工艺是否经过生物监测合格后使用。连续三次生物监测记录。6、灭菌合格物品是否有专室专柜存放，物品的灭菌标志、灭菌日期、失效日期标识是否符合要求。7、医疗废物的处置是否符合要求。（四）工作记录1、有无人员培训记录。2、使用的消毒剂是否按要求登记配制浓度、配置日期、有效期。3、是否有消毒剂化学监测、生物监测记录4、是否有物品消毒灭菌效果监测记录。5、是否有压力蒸汽灭菌器每天的BD实验记录。6、灭菌器每锅的工艺监测，每包的化学监测，每月的生物监测记录。 压力蒸汽灭菌器工艺、化学监测记录日期工艺监测化学监测操作者签名
5、时间温度压力KPa指示带粘贴处7、是否有新灭菌器以及新包装容器、摆放方式、排气方式的特殊灭菌工艺的使用前合格生物监测记录。8、是否有污染物品回收与无菌物品发放记录。内镜室监督检查（一）工作制度1、是否有内镜诊疗和内镜清洗消毒灭菌工作制度2、是否有内镜诊疗消毒灭菌登记制度3、是否有传染病人内镜诊疗登记工作制度（二）诊疗工作1、是否设立病人候诊室（区）、诊疗室、清洗消毒室、内镜贮藏室等。诊疗室内的每个诊疗单位应当包括：诊疗床1张、主机（含显示器）、吸引器、治疗车等，每个诊疗单位的净使用面积不得少于20平米2、从事内镜诊疗和内镜清洗消毒工作的医务人员，是否具备内镜清洗消毒方面的知识，是否接受相关的医
6、院感染管理知识培训，严格遵守有关规章制度。3、内镜的清洗消毒是否与内镜的诊疗工作分开进行，清洗消毒室应当保证通风良好。4、不同部位内镜的诊疗工作是否分室进行；上消化道、下消化道内镜的诊疗工作不能分室进行的，应当分时间段进行；不同部位内镜的清洗消毒工作的设备应当分开。5、灭菌内镜的诊疗是否在达到手术标准的区域内进行，并按照手术区域的要求进行管理。6、内镜及附件的数量应当与医院规模和接诊病人数相适应。是否做到“一人一用一消毒或灭菌”。以戊二醛为例，各类内镜使用次数：各类内镜消毒时间及使用次数参考表种类全套数量一次医疗全程时间最大理论使用次数（次/天）清洗与消毒（灭菌）时间诊疗时间消毒类软镜136分
7、钟（化学消毒）20分钟7消毒类硬镜124分钟（化学消毒）20分钟7灭菌类软镜110小时（化学消毒）1灭菌类硬镜14小时（高压灭菌）1小时2软式内镜清洗与消毒的标准程序参考表步骤工作要点预计时间1擦洗内镜用后应当立即用湿纱布擦去外表面污物，反复送气与送水至少10秒。2分钟2水洗用流水冲、纱布擦、清洁毛刷清洗活检孔道和吸引器管道，吸引器抽吸活检孔道，50注射器吸清水注入送气送水管道，吸干活检孔道的水分并擦干镜身。5分钟3酶洗抽吸多酶洗液冲洗送气送水管道与活检孔道，附件及各类按钮和阀门酶洗，附件超声清洗510分钟7分钟4清洗冲洗内镜的外表面，注射冲洗各管道，各管道充气5分钟5消毒或灭菌（1）压力蒸汽
8、、环氧乙烷、2%碱性戊二醛消毒胃肠镜不少于10分钟、支气管镜不少于20分钟、特殊感染患者不少于45分钟，灭菌侵泡10小时10小时6再清洗人员更换手套，向各管腔注入空气和流水用纱布清洗表面，抽吸清水冲洗各孔道。5分钟7再次使用无菌水彻底冲洗，纱布擦干表面，各孔道的水分吸干2分钟一次消毒最少耗费时间36分钟7、传染病人与特殊感染病人患者使用后的器械是否专门处理。8、一次性医疗用品使用是否符合要求。（三）消毒灭菌1、工作人员清洗消毒内镜时，是否穿戴必要的防护用品，包括工作服、防渗透围裙、口罩、帽子、手套等。2、是否使用专用流动水清洗消毒槽。3、清洗消毒剂（多酶洗液、适用于内镜的消毒剂、75%乙醇）是
9、否符合要求。4、清洗纱布是否一次性使用；清洗刷是否一用一消毒；多酶洗液应当每清洗1条内镜后更换。5、内镜室应当做好内镜清洗消毒的登记工作，登记内容应当包括，就诊病人姓名、使用内镜的编号、清洗时间、消毒时间以及操作人员姓名等事项。6、软式内镜、硬式内镜的清洗与消毒、灭菌程序是否符合要求7、每日诊疗工作结束，必须对吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、冲洗槽进行清洗消毒。8灭菌后内镜及附件是否按无菌物品储存要求进行储存9、使用的消毒剂浓度必须每日定时监测并做好记录，保证消毒效果。10、消毒后的内镜应当每季度进行生物学监测并做好监测记录。11、灭菌后的内镜应当每月进行生物学监测并做好监测记录。12、医疗废
10、物是否按照规定分类收集，是否建立了交接登记，登记内容分是否齐全。 手术室监督管理一、手术的布局流程1、医院手术室的布局应符合功能流程合理和洁污区域分开的原则，手术室须严格划分为限制区（无菌手术间）、半限制区（污染手术间）和非限制区。限制区设在内测，包括无菌手术间、刷手间、无菌室、贮药室等。半限制区设在中间，包括急诊手术间或污染手术间、器械敷料准备室、麻醉准备室、消毒室。非限制区设在最外面，包括更衣室、石膏室、标本间、污物处理间、麻醉复苏室和护士办公室、医护人员休息室、手术病人家属休息室等。值班室和护士办公室，应设在入口近处。手术室的入口处，有卫生通过室，包括换鞋处、男女更衣处、淋浴室、卫生间，
11、手术人员进入手术室必须换鞋，再进入非限制区更换手术衣裤，戴好帽子、口罩方可进入限制区。1、手术室各部分的设计要求如下：（1）墙面和天花板采用可隔音、坚实、光滑、无空隙、防火、防湿、易清洁的材料。墙角呈圆形，防止积灰。（2）门应宽大、无门槛，便于平车出进，应避免使用易摆动的弹簧门，以防气流使尘土及细菌飞扬。窗应双层，最好用铝合金窗框，有利防尘保温。（3）走廊宽度应不少于2.5m，便于平车运转及避免来往人员碰撞。（4）地应采用坚硬、光滑易刷洗的材料建造。地面稍倾斜向一角，低处设地漏，利于排出污水，排水孔加盖，以免污染空气进入室内或被异物堵塞。（5）电源：应有双相供电设施，以保证安全运转。各手术间应
12、有足够的电插座，便于各种仪器设备的供电。电插座应加盖密封，防止进水，避免电路发生故障影响手术。总电源线集中设在墙内，中央吸引及氧气管道装置都应设在墙内。（6）照明设施：普通照明灯应安装在墙壁或房顶。手术照明灯应安装子母无影灯，并备用升降照明灯。（7）通风过滤除菌装置：现代手术室应建立完善的通风过滤除菌装置，使空气净化。（8） 手术室出入路线布局： 出入路线的布局设计需符合功能流程与洁污分区要求，应设三条出入路线，一为工作人员出入路线，二为伤病人出入路线，三为器械敷料等循环供应路线，尽量做到隔离，避免交叉感染。3、手术室内应设无菌手术间、一般手术间、隔离手术间，隔离手术间应靠近手术室入口处。二、
13、环境卫生管理1、入口处应设卫生通过区；换鞋处应有防止洁污交叉的措施；应有推床的洁污转换设施。2、手术室内环境应保持清洁、卫生、无尘、无污染；手术室的墙壁、地面光滑、无裂缝，排水系统良好。3、手术室不宜设地漏。4、严格手卫生管理，配备非手触式流动水洗手设施。5、不同区域及不同手术用房的清洁、消毒物品应分开使用。6、手术室配备手卫生洗剂与手卫生设备是否符合要求。7、洁净手术室内禁止采用空调器或普通风机盘管机组。8使用的手术治疗器械是否达到消毒灭菌要求；是否定期进行消毒灭菌效果监测。9、室内是否定期进行环境监测。（空气、物表、医务人员手）10、室内使用的消毒剂与消毒器械是否符合要求。11、医疗废物是
14、否按规定分类收集；是否建立交接登记，登记内容是否齐全。三、医疗用品管理1、进入手术室的物品应拆除其最外包装后存放，各类设备设施应进行表面清洁处理。2、无菌物品和无菌敷料是否专门管理专室存放，室内待用无菌物品有无标注灭菌日期。3、一次性使用的无菌医疗用品不得重复使用4、包装不合格或超过灭菌有效期的物品及肉眼可见污垢的器械、敷料和物品不得使用。5、病人吸氧装置、雾化吸入器、氧气湿化瓶、麻醉导管及面罩等器具应做到“一人一用一消毒或灭菌”并干燥无菌保存。 医疗机构口腔科监督 （一）相关文件1、医疗机构是否制定并落实口腔诊疗器械消毒工作的各项规章制度，建立、健全消毒管理责任制。2、是否有器械消毒、个人防护等知识培训制度3、是否有各类口腔诊疗器械、敷料的消毒与灭菌制度4、是否有各类口腔修复、正畸模型等物品的消毒制度5、是否有牙科综合治疗台及其配套设施的消毒制度6、是否有各类口腔诊疗器械、敷料的消毒与灭菌效果监测制度（二）诊疗工作 1、口腔诊疗、清洗、消毒区域应当分开，布局合理。 2、室内配备的手卫生设备是否符合要求。 3、凡接触病人伤口、血液、破损粘膜或者进入人体无菌组织的各类口腔诊疗器械，包括牙科手机、车针、根管治疗器械、拔牙器械、手术治疗器械
