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1、浅谈健康保险与共同条款,目 录,我司健康险产品 经营范围,共同条款 简介,Part 1,Part 2,Part 3,什么是健康 保险,健康保险定义,健康保险包括意外保险、疾病保险、医疗费用保险、失能收入损失保险和护理保险. -（2006年7月1日保监会健康保险管理办法）,健康险与寿险的区别,对个人和家庭： 有利于培养个人健康意识和生命意识，化解家庭的健康风险，保持家庭经济生活的稳定、平安。 对企业和单位： 作为员工福利的组成部分，对于企业平衡财务计划、留住人才、稳定企业发展有很大帮助。 对国家和社会： 商业健康保险是“经济的助推器、社会的稳定器”，是社会保障制度重要的补充，是完善的社会保障体系
2、重要的组成部分。,健康保险的作用,目 录,我司健康险产品 经营范围,共同条款 简介,Part 1,Part 2,Part 3,什么是健康 保险,19,19,我司产品经营范围,健康保险,疾病保险,重大疾病 保险,防癌保险,定期,终身,护理保险,费用补偿型,定额给付型,医疗保险,失能收入 损失保险,意外伤害保险,健康保险管理办法第二、四、十四条,特定疾病 保险,20,20,疾病保险，是指以保险合同约定的疾病的发生为给付保险金条件的保险。,疾病保险,避免因患重疾而产生的高昂医疗费用所带来的负担； 避免因重疾或身故引起家庭收入降低所带来的负担； 为患重疾的人提供实现人生愿望的经济支持。 根据健康保险管
3、理办法： 疾病保险产品不得包含生存给付责任。 疾病保险产品可含死亡责任，但给付金额不得高于疾病最高给付金额。其它健康保险产品不得包含死亡保险责任，但因疾病引发的死亡保险责任除外。,21,21,医疗保险，是指以保险合同约定的医疗行为的发生为给付保险金条件，为被保险人接受诊疗期间的医疗费用支出提供保障的保险。 医疗保险按照保险金的给付性质分为费用补偿型医疗保险和定额给付型医疗保险。 定额给付：补偿被保险人住院期间发生的间接费用，包括误工费、交通费等。 费用补偿：补偿被保险人住院期间发生的直接医疗费用，包括床位费、药品费、护理费、诊疗费、治疗费、检查化验费、手术费。 根据健康保险管理办法,医疗保险产
4、品不得包含生存给付责任。,医疗保险,22,22,护理保险，是指以因保险合同约定的日常生活能力障碍引发护理需要为给付保险金条件，为被保险人的护理支出提供保障的保险。,护理保险,我国人口老龄化趋势加重 目前我国已进入老龄社会，并且正处于快速老龄化阶段，人口老龄化趋势的加重，随之而来的必然是需要护理的老年人数量的急剧增多。 家庭人口结构的改变，促使家庭护理向社会护理转变 随着生活方式的改变，目前家庭结构正逐渐成为“倒三角”，今后将呈现出“8421”的家庭结构，传统的家庭护理模式必然将向社会护理模式转变。 人们对长期护理需求逐步增加并多样化 随着医疗技术水平的提高，生活质量的不断改善，各种专业护理机构
5、的不断出现，老年人需要接受长期护理的种类将逐步增多并且更加多样。 长期护理保险产品本身具有较大的需求潜力 国外经验显示，长期护理保险在社会保障体系中扮演着十分重要的地位。,23,23,是指以因保险合同约定的疾病或者意外伤害导致工作能力丧失为给付保险金条件，为被保险人在一定时期内收入减少或者中断提供保障的保险。 补偿了因疾病、因意外伤害而致残的不幸者的收入损失,保障了他们失能后的生活水平, 保持人们生活稳定。,失能收入损失保险,24,24,产品架构（个险）,目 录,我司健康险产品 经营范围,共同条款 简介,Part 1,Part 2,Part 3,什么是健康 保险,共同条款,是指保险条款中共性的
6、部分。,常用共同条款介绍,保险五要素 年龄误告条款 宽限期条款 复效条款 自杀条款 现金价值 ,产品五要素,投保范围 缴费方式 保险期间 保险责任 保险金额,年龄误告条款,指规定在签订合同时，投保人错误申报被保险人年龄应该如 何处理的条款。,宽限期条款,指约定分期支付保险费的合同，当投保人支付首期保险费后，法律规定或合同约 定给予投保人一定的宽限时间的条款（一般规定3060天）。宽限期内，即使 未交纳保险费，保险合同仍然能保持效力。,复效条款,指规定保单因不按时缴费而失效，一定期限内投保人可以申 请恢复保单效力的条款。,自杀条款,指关于被保险人自杀，保险人是否赔偿的条款。该条款一般 规定：如果
7、被保险人在保单生效后的二年内自杀的，不论其 精神正常与否，保险人都不给付保险金，但可以将保单的现 金价值一次付给其受益人。 超过二年后被保险人自杀的，不适用该条款。,现金价值,现金价值：是指带有储蓄性质的人身保险单所具有的价值， 即退保后客户应领取的现金。,合同解除,犹豫期内解除合同： 1)自签收保险单之日起，投保人有15天的犹豫期。如果投保人在此期间内向本公司书面申请撤销合同，保险合同不产生效力，本公司将不承担任何保险责任并且无息退还投保人所交的全部保险费； 2)如果被保险人参加过由本公司承担费用的身体检查，则须扣除相应的体检费用。 犹豫期后解除合同： 1)如果被保险人未发生本合同责任范围内
8、的保险事故，投保人可以书面申请解除本合同。自本公司接到申请书之日起，本合同效力终止。本公司在收到申请书30天内，扣除手续费后退还未满期净保费。 2)如果被保险人已发生本合同责任范围内的保险事故，本公司将不接受合同解除申请。,医疗险相关条款保证续保,释义 保证续保指在续保时，保险人不会因为被保险人个人的风险状况发生变化，而拒绝投保人为被保险人继续投保该险种或者对被保险人作增加保险费或约定除外责任的处理 始终以被保险人进入保证续保时的健康状况作为风险评估依据。,医疗险相关条款保证续保,保证续保权开始 自本合同生效之日起，被保险人即享有对本险种的保证续保权。 保证续保权终止 被保险人在保证续保期间内
9、获赔的保险金总额达到合同中约定的 保证续保权终止额度； 2)被保险人的续保年龄达到险种约定的最大续保年龄； 3)被保险人未履行如实告知义务、未按时交纳保险费或有损害本公 司利益的欺诈行为。,医疗险相关条款保证续保,保证续保的处理 1)如果本公司由于整体风险状况的变化，针对所有被保险人或同一投保年龄的所有被保险人调整保险费率，投保人应按调整后相应年龄的保险费率交纳保险费； 2)在合同到期日前，如果本公司和投保人均未提出终止本保险，本公司收取相应的续保保险费后，将根据保险合同的约定继续承担相应的保险责任； 3)投保人在续保时增加保障，增加部分视为首次投保。,医疗险相关条款等待期,注：如果被保险人在
10、等待期内发生保险事故，无论是否延续至等待期后，保险人均不承担给付保险金的责任。,医疗险相关条款免责期,医疗险相关条款免赔额,医疗险相关条款责任延续,释义 对保险期间内发生且延续至合同到期日后30天内的住院治疗，保险人承担给付保险金的责任。 使客户在保险期间末发生的保险事故能够得到公平合理的补偿。,医疗险相关条款医疗保险责任免除,已存在的风险： -先天性畸形、变形及染色体异常和其他遗传性疾病，以及未告知的既往症。 主观可控风险： -不孕不育治疗、计划生育手术、妊娠、产前产后检查、流产、堕胎、分娩、人工生殖、变性手术、人体试验以及由以上原因引起的并发症； -预防性手术（如预防性阑尾切除）、疗养、康
11、复治疗、心理治疗、牙病治疗、美容、矫形、安装假肢、视力矫正手术及非意外事故所致整容手术。 巨 灾 风 险： -战争、军事行动、内乱或武装叛乱及核爆炸、核辐射或核污染。,高风险状况: -鼠疫、霍乱、淋病、梅毒、人类免疫缺陷病毒（HIV）感染及人类免疫缺陷病毒病； -精神和行为障碍； -从事潜水、滑水、漂流、跳伞、攀岩、蹦极、驾驶滑翔机、探险、摔跤比赛、拳击比赛、武术比赛、特技表演、赛马、赛车等高风险职业活动； 违法违规行为： -犯罪、拒捕、自杀、自伤、斗殴、醉酒，以及吸食、服用或注射毒品、国家管制的精神药品或者麻醉药品； -无驾驶证驾驶，驾驶无有效行驶证的机动交通工具，饮酒、患有妨碍安全驾驶的疾
12、病、过度疲劳仍继续驾驶。,医疗险相关条款每次住院：,释义指被保险人自入院日起至出院日止的住院治疗期间；如果因同一原因再次住院，且前次出院与下次入院间隔未超过30天，视为同一次住院。,医疗费用限额： 指保险公司承担责任的被保险人合理医疗花费的最高额度，在这个额度内，保险公司按约定比例予以理赔；对于超过这个额度的医疗费用，保险公司不予理赔。 保险金额： 指保险公司承担赔偿或者给付保险金责任的最高额度。,医疗险相关条款,既往症： 保单生效前患有的已知或应该知道的疾病和症状, 如已明确诊断,长期治 疗未间断;已明确诊断,治疗后症状未完全消失,有间断用药;未经医生诊断 和治疗,但症状持续存在. 择期手术： 施行手术的迟早不致影响治疗效果的手术.对这类手术,临床医生和患者 是在充分作好术前准备后,选择适当的时间进行的.,医疗险相关条款,回 顾,我司健康险产品 经营范围,共同条款 简介,Part 1,Part 2,Part 3,什么是健康 保险,谢谢您的聆听 请关注人保健康,
