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1、腹股沟区的应用解剖,解剖学教研室,腹股沟区境界:,1.层次、结构特点,1.1 皮肤:,1.2 浅筋膜:,移动性较腹前外侧壁小,可供吻合的皮肤血管丰富,临床常在此取皮片或皮瓣作移植。,由浅到深,通常有9层结构。,含丰富的浅血管、淋巴管及皮神经。1.2.1 主要的浅血管: 腹壁浅动脉:发自股动脉,越腹股沟韧带中、内1/3交界处行向脐部。同名静脉向下注入大隐静脉。,带蒂皮瓣移植,旋髂浅动脉:发自股动脉,行向髂前上棘。同名静脉向下注入大隐静脉,或经深静脉回流至髂外静脉。,腹壁浅静脉是上、下腔静脉与肝门静脉间重要的侧支吻合。在脐区,浅静脉通过附脐静脉(伴行于肝圆韧带)与肝门静脉相交通。当肝门静脉高压时,
2、肝门静脉的血液可返流至脐周静脉,呈现以脐为中心的放射状静脉曲张,形成“海蛇头”征。,Camper筋膜: 含大量脂肪组织。,向上:与胸壁浅筋膜延续。,向下:移行为股部和会阴部的浅筋膜。,1.2.2 该区浅筋膜特点:有两层。,Scarpa筋膜:富含弹性纤维。,向内:附着于腹白线。,向外下:附于髂嵴及腹股沟韧带下方一横指处的阔筋膜。,在耻骨联合与耻骨结节间继续下行,与阴茎筋膜、阴囊肉膜及会阴浅筋膜(Colles筋膜)相延续。,当尿道球部破裂,尿液可充满会阴浅隙、达同侧腹前外侧壁Scarpa筋膜深面,但不会到同侧股部及对侧腹壁。,向内:附着于腹白线。 向下:附着于腹股沟韧带。并移行至精索外面,参与形成
3、精索外筋膜。,1.3 深筋膜: 薄层结缔组织膜。,起于下位8个肋外面,止于髂嵴、髂前上棘、耻骨结节、耻骨联合等。 在脐与髂前上棘连线上移行为腹外斜肌腱膜。 于髂前上棘至耻骨结节间,下缘增厚,卷曲向后上方,形成腹股沟韧带inguinal ligament。,1.4 腹外斜肌及腱膜,腹股沟韧带内侧端小部份纤维由耻骨结节向下、后、外转折形成腔隙韧带lacunar ligament,又名陷窝韧带。腔隙韧带更向外侧附着于耻骨梳则形成耻骨梳韧带pectineal ligament。 腹外斜肌腱膜在耻骨结节外上方有一三角形裂隙,称腹股沟浅环superficial inguinal ring (皮下环、外环)
4、。,裂隙的内上部纤维称内侧脚,止于耻骨联合。 外下部纤维称外侧脚,止于耻骨结节。 裂隙外上方连接两脚的纤维称脚间纤维。 外侧脚有部份纤维经精索的深面,向内上方反折至腹白线,并与对侧的纤维相连接,称反转韧带reflected ligament,可加强浅环的后界。,腹外斜肌腱膜形成物:,腹股沟韧带 腔隙韧带(陷窝韧带) 耻骨梳韧带 反转韧带 皮下环 精索外筋膜,1.5 腹内斜肌及腱膜,起于髂嵴和腹股沟韧带外侧2/3等,至腹直肌外侧缘移行为腱膜,分两层包绕腹直肌,止于腹白线。 下缘呈弓状跨越精索及精索被膜,形成弓状下缘,其内侧端与腹横肌腱膜共同形成腹股沟镰(联合腱),止于耻骨梳内侧端及耻骨结节。,腹
5、内斜肌形成物,弓状下缘。,提睾肌-提睾肌筋膜: 腹内斜肌最下部一些细散的肌纤维,包绕精索和睾丸而形成。,腹股沟镰(联合腱)。,起自腹股沟韧带外侧1/3段、髂嵴和下位6肋的内面。向内侧在腹直肌外侧缘移行为腱膜,向下与腹内斜肌共同组成弓状下缘。 腹横肌腱膜与腹内斜肌腱膜在腹直肌下部外侧缘处,融合形成腹股沟镰(联合腱),止于耻骨梳内侧端及耻骨结节。腹横肌与腹内斜肌共同参与形成提睾肌。,1.6 腹横肌及腱膜:,1.7 腹横筋膜:,位于腹横肌深面,在腹股沟区较厚。 向上:连膈下筋膜。 向下:续髂筋膜、盆筋膜。 在腹股沟区形成了一些重要结构。,腹横筋膜形成物:,精索内筋膜、腹环: 腹横筋膜于腹股沟韧带中点
6、上方1.5cm处容纳睾丸及精索向外呈漏斗状突出,形成的指套状囊袋即构成精索内筋膜,囊袋口即构成腹股沟深环deep inguinal ring(腹环、内环)。,股鞘(femoral sheath): 腹横筋膜与髂筋膜随髂外血管向下延续到股部而形成。,凹间韧带(窝间韧带interfoveolar ligament): 腹横筋膜于腹环内侧纵行增厚,即形成凹间韧带。,腹直肌筋膜: 在弓状线下方形成。,1.8 腹膜外脂肪层,填充于腹横筋膜与前腹膜壁层之间,在腹股沟区特别增厚,腹壁下动脉与旋髂深动脉的起始段行于此层。,1.9 前腹膜壁层:腹腔面5条皱襞。,脐正中襞: 由膀胱尖至脐,内含脐尿管的遗迹。 脐内
7、侧襞2条: 由膀胱侧缘至脐,内含脐动脉遗迹。 脐外侧襞2条: 覆盖腹壁下动脉。,在腹股沟韧带上方,5条皱襞之间形成3对小凹,由内向外依次为:,膀胱上窝: 腹股沟内侧窝: 向前正对直疝三角及皮下环。与其对应的腹股沟韧带下方是股凹,正对股环。 腹股沟外侧窝:正对腹环。,2.腹前外侧壁 深层的血管和神经,2.1髂腹下神经,分布范围:耻骨上方皮肤、弓状下缘及联合腱。,起自T12、L1前支。由腹膜后间隙进入腹横肌与腹内斜肌之间前行,并支配此二肌。 本干自髂前上棘内侧2.5cm穿出腹内斜肌,行向前下,至皮下环上方2.5cm处穿出腹外斜肌腱膜。,若麦氏切口伤及此神经,致腹股沟区肌肉松驰、萎缩,则易发生腹股沟
8、疝。,2.2 髂腹股沟神经,行经腹股沟管,位于精索及其被膜前外侧,自皮下环穿出。,分布范围: 阴囊或大阴唇前部皮肤。,起自L1前支。自髂腹下神经下方出腰大肌外缘,在髂嵴前端穿过腹横肌、腹内斜肌。,2.3 生殖股神经:,生殖支:,经腹环入腹股沟管,于精索内侧下行,分支支配提睾肌、阴囊肉膜或大阴唇皮肤。,股支:,沿髂外血管经腹股沟韧带深面至股部,分布于股三角皮肤。,发自L1-2前支,由腰大肌前方穿出,并在其前面下行,至髂总血管外侧分为生殖支及股支。,上述3条神经与腹股沟管的关系:,腹股沟疝手术时,应注意避免损伤:,髂腹股沟神经、生殖股神经生殖支。,2.4 腹壁下动脉,起始段行于腹横筋膜与前腹膜壁层
9、之间,经腹环内侧缘行向内上方,越弓状线浅面入腹直肌鞘而上行。,体表投影:为腹股沟韧带中点与脐的连线。,腹腔穿刺点:脐与髂前上棘连线的中、外1/3交点。 在腹壁下动脉起始处应注意有无异常闭孔动脉。,异常闭孔动脉: 腹壁下动脉发出的闭孔支,沿耻骨后行至闭孔,经股环内侧缘,与闭孔动脉发出的耻骨支吻合形成异常闭孔动脉(此时,闭孔动脉很细小或缺如),与股疝的疝囊颈紧邻,故松解疝囊颈时,若有异常闭孔动脉,则易致损伤出血。,闭孔动脉:一般来自髂内动脉,沿骨盆侧壁行向前下,穿闭膜管前发出耻骨支,本干出盆腔至大腿内侧,分支至大腿内侧群肌和髋关节。,腹股沟三角(inguinal triangle),又称直疝三角或
10、Hesselbach三角。由腹壁下动脉、腹直肌外侧缘及腹股沟韧带内侧半围成的三角形区域。前、后分别与皮下环和腹股沟内侧窝相对应。,2.5 旋髂深动脉及升支,于腹膜外脂肪层内行向外上方,于髂前上棘附近发出升支,上行于腹内斜肌与腹横肌之间。 行麦氏切口时可能会伤及。,3.腹股沟管 (Inguinal canal),在腹股沟区,腹内斜肌和腹横肌下缘未达腹股沟韧带内侧半,出现腹股沟间隙,由于有腹环和皮下环的存在,使腹股沟间隙如“管状”,故称腹股沟管。 长约4-5cm,有精索或子宫圆韧带通过。,3.1 境界:有4壁2口。,上壁:腹内斜肌、腹横肌弓状下缘。 下壁:腹股沟韧带、腔隙韧带。 前壁:腹外斜肌腱膜
11、、腹内斜肌起始部(外侧1/3)。 后壁:腹横筋膜、联合腱(内侧1/3)。,深环: 向后对应腹股沟外侧窝。 1-1.5cm。 腹股沟韧带中点上方1.5cm。 浅面-腹内斜肌。 深面-前腹膜壁层。,浅环: 位于直疝三角内,向后对应腹股沟内侧窝。,3.2 内容,精索概念:,精索被膜:,输精管、睾丸动脉、蔓状静脉丛、淋巴管、神经及鞘韧带等包以被膜形成的圆索状结构。,出浅环后,具有3层被膜。,4. 腹股沟疝,腹腔内脏器通过腹股沟区的薄弱部位突出而形成异常隆起,称腹股沟疝。,4.1 好发原因:,腹外斜肌移行为腱膜。 弓状下缘的存在,出现腹股沟间隙。 腹环与腹股沟外侧窝对应,浅环与腹股沟内侧窝对应。 精索或
12、子宫圆韧带通过,男女比约为15:1。 直立位:腹壁承受的腹内压力较平卧位增加3倍。,4.2 防护因素:,腹股沟管为斜行间隙,腹环、皮下环未前后对称。 皮下环后方有联合腱加强,腹环前方有腹内斜肌起始部加强。 腹内斜肌与腹横肌收缩,使弓状下缘下降,使腹股沟间隙缩小。 腹横肌收缩致凹间韧带牵引腹环向外上方而缩小环口。 提睾肌收缩使精索略增粗,更好地充盈腹股沟管。 腹横筋膜在此区增厚和加固。,4.3 腹股沟疝的特点:,腹股沟疝小结:,4.4 睾丸下降与腹股沟疝的关系,胚胎早期:睾丸位于腹后壁,腹膜后间隙内,脊柱两侧。,随着睾丸的下降,腹膜在腹环处向外突出形成腹膜鞘突,顶着腹前外侧壁随睾丸下降至阴囊。同
13、时,睾丸下端与阴囊之间有一纤维结缔组织索,即睾丸引带,不断缩短牵引睾丸下降。,胚胎第3月:睾丸降至髂窝。,出生前降至阴囊后,下端的睾丸引带消失。睾丸上端的腹膜鞘突闭锁形成鞘韧带(又称鞘突剩件)。包绕睾丸的腹膜鞘突形成睾丸鞘膜,其脏、壁两层间的腔隙即睾丸鞘膜腔。,胚胎第7月:睾丸降至腹环处,并随附睾、输精管一起降至皮下环处。,4月胎,8月胎,如果腹膜鞘突上部未闭锁,睾丸鞘膜腔与腹膜腔相通,则形成交通性(先天性)睾丸鞘膜积液,同时易并发先天性腹股沟斜疝。 隐睾症:出生后睾丸仍未降入阴囊,而停留在下降过程中的其它部位。,4.5 腹股沟疝的治疗,手术是最有效的治疗方法,早期手术效果好,复发率低。 但有
14、下列情况可行非手术治疗。 患者存在有可能导致腹内压增高的情况。 一岁半以内的婴儿,若疝较小,没有嵌顿或绞窄。 年老体弱多病不能耐受手术者。,4.5.1 手术适应症:,单纯疝囊高位结扎术: 显露斜疝囊颈,予以高位结扎或贯穿缝合。 适应证: 婴幼儿疝和绞窄性斜疝因肠坏死而局部感染者。,4.5.2 主要手术方法:,疝修补术:,Ferguson法(佛氏法):加强腹股沟管前壁。高位结扎疝囊后,在精索前方将腹内斜肌下缘、联合腱缝至腹股沟韧带上。,Bassini法(巴氏法): 加强腹股沟管后壁。高位结扎疝囊后,在精索后方把腹内斜肌下缘和联合腱缝至腹股沟韧带上。 适用于青壮年斜疝和老年人直疝。,McVay法(麦氏法): 加强腹股沟管后壁。结扎疝囊后,在精索后方把腹内斜肌下缘和联合腱缝至耻骨梳韧带上。 适用于巨大斜疝、直疝。,无张力疝修补术:利用合成材料修补腹股沟区的薄弱处,解决了传统方法修补术后,因肌肉张力影响愈合及疼痛等。,经腹腔镜疝修补术: 属微创外科范畴,具有创伤小、痛苦少、恢复快、美观等优点。,Shouldice法(肖尔代斯法):加强腹横筋膜。将腹横筋膜自耻骨结节处向上切开直至内环,再将切开的两叶予以重叠缝合。既加强了内环,又修补了腹股沟管薄弱的后壁。,腹股沟疝修补术 巴氏法,谢谢!,