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1、附件3广西壮族自治区食品小作坊登记申请表首次申请 延续申请食品小作坊名称： 申请人（负责人）： 联系电话： 申请日期： 年 月 日 广西壮族自治区食品药品监督管理局制食品小作坊名 称生产地址社会信用代码法定法定人（负责人）联系电话身份证号码联 系 人联系电话加工场地性质（在相应打）自有 租赁加工场地总面积（）加工食品类别名称加工食品品种明细拟销售范围本乡镇（街道） 本县（市、区） 本县（市、区）外从业人员序号姓 名身份证号码文化程度是否有健康证一、生产设备、设施序 号名 称用 途规格/型号数 量备注二、原辅料、食品添加剂、包装材料序号名 称用 途规格/型号备注三、生产工艺流程图、设备布局图和生
2、产场所平面图（另附页，其中生产场所平面图要标注周边25米范围内的空间布局）申请材料真实有效性声明按照广西壮族自治区食品小作坊小餐饮和食品摊贩管理条例要求，本申请人提出食品小作坊登记申请。本申请书中所填内容及所附资料均真实、有效（复印件内容与原件相符），如有虚假成份，本人愿承担相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。负责人（签名）：年 月 日备注：1.本表适用于首次申请和延续申请登记，在相应的“”里打。2.作首次申请时，表格中所列全部事项应逐一详实填写。3.作登记延续申请时，若生产设施设备、生产工艺流程、生产场所及设备布局发生表化的，应如实提供材料；若未发生变化的，应提交表中相关事项未发生变化
3、的声明（声明的格式和内容由所在地县级以上食药监部门自行制定）。附件4广西壮族自治区食品小作坊登记申请表（填写范本）首次申请 延续申请食品小作坊名称：南宁市兴宁区三塘镇那况村面粉加工厂申请人（负责人）： 张三 联系电话： （0771）1234567 申请日期： 2017年 07月03日 广西壮族自治区食品药品监督管理局制食品小作坊名 称南宁市兴宁区三塘镇那况村面粉加工厂生产地址南宁市兴宁区三塘镇那况村3队社会信用代码123456789012345678法定法定人（负责人）张三固定电话（0771）1234567手机12345678901身份证号码联 系 人李四固定电话（0771）1324567手机
4、13245678901加工场地性质（在相应打）自有 租赁加工场地总面积（）300加工食品类别名称加工食品品种明细粮食加工品小麦粉通用（普通粉）拟销售范围本乡镇（街道） 本县（市、区） 本县（市、区）外从业人员序号姓 名身份证号码文化程度是否有健康证1张三123456789012345678高中是2李四124356789012345678大专是3王五123465789012345678高中是4赵六123456879012345678初中是5高七123456780912345678初中是一、生产设备、设施序 号名 称用 途规格/型号数 量备注1超声波振动筛筛选100-500mesh/60022比重
5、去石机去石1100（kg/h）/XFT系列50(A)23磁辊磁选机(永磁铁)磁选30024磨粉机研磨800*500*300（mm）/ ZF-1525平面回转筛高选VBJ8001500/80015002二、原辅料、食品添加剂、包装材料序号名 称用 途规格/型号备注1小麦原料50kg/包2过氧化苯甲酰增白剂500g/袋3PE（ 聚乙烯）包装袋包装100m/扎三、生产工艺流程图、设备布局图和生产场所平面图（另附页，其中生产场所平面图要标注周边25米范围内的空间布局）申请材料真实有效性声明按照广西壮族自治区食品小作坊小餐饮和食品摊贩管理条例要求，本申请人提出食品小作坊登记申请。本申请书中所填内容及所附资料均真实、有效（复印件内容与原件相符），如有虚假成份，本人愿承担相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 负责人（签名）：张三 2017年07月03日备注：1.本表适用于首次申请和延续申请登记，在相应的“”里打。2.作首次申请时，表格中所列全部事项应逐一详实填写。3.作登记延续申请时，若生产设施设备、生产工艺流程、生产场所及设备布局发生表化的，应如实提供材料；若未发生变化的，应提交表中相关事项未发生变化的声明（声明的格式和内容由所在地县级以上食药监部门自行制定）。8
