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1、川崎病诊治新进展,郑州市儿童医院 周丽,川崎病( Kawasaki disease, KD)，又名皮肤黏膜淋巴结综合征(MCLS)，1967年日本川崎氏首先报告，是急性自限性全身中小动脉系统血管炎，多侵犯冠状动脉，部分患儿形成冠状动脉瘤，其中少部分患儿冠状动脉可发生狭窄或血栓，甚至导致心肌梗死。,病因发病机制及病理改变,本病病因未明，但发病呈一定的流行性、区域性及明显季节性，有研究推测与感染有关，曾进行过多种病原研究，包括溶血链球菌、葡萄球菌、EB病毒、人类疱疹病毒-6（HHV-6）等研究，但多数研究未获得一致结果。 KD急性期存在明显的免疫调节异常，免疫细胞活化是KD的基本免疫病理改变。 存
2、在微生物毒素类超抗原致病学说。,川崎病的主要病理改变,川崎病的主要病理改变为全身性非特异性血管炎。 病程早期为全身微血管炎，约5日表现为冠状动脉内膜炎，10日左右波及全层动脉和周围炎，约12日部分病例在急性期形成动脉瘤(内膜弹性板断裂所致)。 急性期后动脉瘤可以消退或持续存在，后者可有冠状动脉瘤的血栓形成，或冠状动脉内膜异常增厚、钙化、血浆成分浸润、肉芽增生，继而机化导致冠状动脉狭窄、闭塞或血管再疏通。 在急性期心脏受累可表现为心肌炎、心内膜炎及心包炎。除心血管系统外，全身器官，如消化系统、呼吸系统、神经系统、肾、关节及皮肤等部位的血管亦可受损。,诊 断,采用日本川崎病研究班推荐川崎病诊断标准
3、(2002年2月修订，第5版)进行诊断4。 发热持续5天以上(包括经治疗后发热5天者)。 双侧眼球结膜充血。 口腔表现：口唇潮红、皲裂、杨梅舌，口腔咽部黏膜弥漫性充血 。 不定形皮疹.。 四肢末端变化：急性期手足硬性水肿，掌跖及指趾端红斑;恢复期甲床皮肤移行处膜样脱皮。 在急性期非化脓性颈部淋巴结肿大。,KD颈部淋巴结肿大的特征,部位：以下颌角胸锁乳突肌起始部下方最多见。 性质：肿大淋巴结为非化脓性。 颈部淋巴结显著增大者为多发性淋巴结（每个淋巴结约1cm左右）聚集而成，与化脓性淋巴结（单个淋巴结）肿大不同，局部超声波检查可确认。,诊 断,符合上述主要症状项以上者即可诊断，项符合，但在病程中经
4、二维超声心动图或心血管造影证实有冠状动脉瘤（包括动脉扩张）者亦可诊断。但疾病不能被其他已知疾病所解释。,不完全型(非典型)KD 的定义,不符合典型KD的诊断标准的KD患者被诊断为不完全型KD.包括： 诊断标准中只有4项或3项，但UCG证明有冠状动脉瘤。具有6项诊断标准中的4项，但可见冠状动脉壁辉度增强。 同时要除外猩红热、渗出性红斑、出疹性病毒感染等发热性疾病。,不完全型KD的临床特征,不完全型KD的主要症状表现率：颈部非化脓性淋巴结肿大表现率约为35%，不定形皮疹约为50%，口腔表现（口唇潮红、杨梅舌、口腔咽部黏膜弥漫性充血）约为65%，四肢末端变化约为70%。双侧眼球结膜充血约为75%。
5、发病年龄： 多见于小于6月-1岁或大于4岁儿童，尤其是年龄小于6个月者。,（3）符合川崎病患儿的临床特征 （参见KD病临床表现的主要症状和参考项目）,冠状动脉病变符合日本川崎病研究班规定冠状动脉瘤的标准 （5岁以下冠状动脉内径3mm， 5岁以上冠状动脉内径4mm， 或内径大于远端连接血管直径的1.5倍以上）,（4）实验室诊断指标包括： 血浆白蛋白3.0g/dl、 贫血， 丙氨酸转氨酶升高， 病程7天后血小板45万/mm3， 外周血白细胞计数1.5万/mm3， 尿液白细胞10个/HP。,（2）对于年龄6个月的婴儿，不明原因的发热7天，都应该进行实验室检查，如果发现全身炎症反应的证据，即使患儿没有
6、任何其他的川崎病的临床表现，也应当对患儿进行超声心动图检查。,（6）在该诊疗策略中以下3种情况为UCG检查为阳性： 冠状动脉左前降支（LAD）或右冠状动脉（RCA）z积分2.5；,（1）由于对诊断川崎病尚缺乏金标准，因此这个诊断策略并不是来自于循证的研究，而是基于临床专家的一致意见。,（7）如果UCG为阳性，对于发热在10天内的患儿应当给予正规治疗，而对于发热超过10天的患儿如果临床或实验室指标（如ESR、CRP）提示存在活动性的炎症反应也应正规治疗。,或者符合以下冠状动脉病变特征中3条： 包括冠状动脉壁辉度增强、冠状动脉变形（lack tapering）、左心室功能下降、二尖瓣反流、心包积液
7、或LAD或RCA z积分为22.5。,（5）能够在做UCG（超声心动图）前先给予治疗。,（8）典型的手足脱皮是开始于指趾尖。 。,对疑诊不完全型川崎病的评价方法（1）,发热5天，且具有2或3项临床指标（2）,评价患儿特征（3）,符合川崎病,不符合川崎病,评价实验室指标,川崎病可能性不大,CRP3.0mg/dl和 ESR40mm/h,CRP3.mg/dl和/或 ESR 40mm/h,如持续发热,每日观察病情,3项辅助实验室标准（4）,3项辅助实验室标准（4）,继续发热2日,不发热,治疗和进行UCG检查（5）,进行UCG检查,无脱皮,典型脱皮（8）,UCG检查阳性（6）,UCG检查阴性,不继续评价
8、,进行UCG检查（6）,治疗（7）,持续发热,热退,再次复查UCG 请临床专家会诊,除外 川崎病,其他的临床表现 心血管系统： 充血性心力衰竭、心肌炎、 心包炎及瓣膜反流 冠状动脉病变 中等大小的非冠状动脉瘤 雷诺现象 外周坏疽 骨骼肌肉系统 关节炎、关节痛 消化系统 腹泻、呕吐、腹痛 肝功能异常 胆囊水肿 中枢神经系统 易激惹 无菌性脑膜炎 感音神经性耳聋 泌尿生殖系统 尿道炎或尿道口炎 其他表现 卡介苗处红斑变硬反应 前葡萄膜炎（轻度） 腹股沟脱屑性皮疹 肛周脱皮,胆囊肿大（腹部超声检查）,胆囊肿大与血管炎导致胆囊壁和胆囊管黏膜水肿有关。 KD伴发胆囊肿大，发生率约占5%20%。 Sudd
9、leson等报道117例KD经腹部超声波检查16例胆囊肿大（13.7%）。年长儿童多见（平均5岁），男性多见（M/F3/1）；张伟等对465例KD腹部超声波检查26例胆囊肿大（5.6%）。 典型病例多在病程7天左右证明胆囊肿大。 腹部超声波显像：胆囊壁呈水肿性肥厚（胆囊壁正常在2mm以下），胆囊内腔显著扩大。,小儿不同年龄胆囊正常值,年龄 胆囊内腔长径直 长轴纵断面积 胆囊壁厚径 （mm） (cm2) (mm) 30天 18.64.4 0.60.28 1.00.1 1-5月 23.54.7 1.380.83 1.00.2 6-11月 34.85.4 3.060.85 1.00.2 1-2岁 3
10、8.86.4 3.550.78 1.00.3 3-4岁 44.97.8 4.801.21 1.10.4 5-6岁 49.34.1 6.261.10 1.20.4 7-8岁 51.86.5 6.871.28 1.20.4 9-10岁 52.48.3 7.531.75 1.60.4 11-12岁 53.88.6 8.051.21 1.90.4 13-14岁 53.99.1 9.031.99 1.70.5 15岁 58.16.3 10.321.58 1.80.3 均值标准差 (摘自日本小儿内科Vol 38:1859,2006),肛 周 脱 皮 根据资料显示：不完全性KD的发生率亦较高，而出现时间较早
11、，有助于不完全性KD的诊断。,BNP在川崎病中的应用,Kawamura等对32例KD患儿检测血浆BNP浓度水平，表明KD急性期血浆BNP浓度升高，恢复期BNP浓度水平降低至正常水平。,冠状动脉内径的正常范围受年龄、性别、身高、体重和体表面积的影响，但冠状动脉内径正常值与体表面积校正相关最佳。 不同冠状动脉分支（LMCA、LAD、RCA）内径的正常范围有所不同。,根据de zorzi等（美国，1998年）较korotobi等（日本，2002年），Tan等（新加坡，2004年）亚裔儿童冠状动脉正常测值（依体表面积校正）稍高，后二者较接近，可能比较适合中国儿童。故我国儿童冠状动脉内径测值Z积分大于2
12、可视为冠状动脉扩张的诊断标准。 Z积分计算公式=（实际测定的冠状动脉内径-标准冠状动脉内径)/SD,冠状动脉壁超声回声（辉度）增强有诊断意义。但应注意仪器调声及检查技术的意义。,Tan等对390例（年龄个月岁）正常小儿超声心动图的研究,表明冠状动脉-主动脉指数（冠状动脉内径与主动脉环内径之比值）不受年龄、性别、体重、身高和体表面积的影响。 左冠状动脉内径/主动脉环内径（LCA/AoA）为0.150.02，范围为0.090.21； 右冠状动脉内径/主动脉环内径（RCA/AoA）为0.130.02,范围为0.090.20。 主动脉环测量：超声心动图标准胸骨旁长轴切面，在收缩末期，主动脉瓣附着点间的
13、距离。,HDL胆固醇,HDL胆固醇值在KD病初期稍降低，2周左右显著降低(20mg/dl)，3周后渐增并恢复。 HDL胆固醇值降低是因其组成Apo-A、Apo-在肝脏合成障碍。 HDL胆固醇值降低是冠状动脉病变的高危因素。,KD的鉴别诊断,KD的诊断是建立在论证特征性临床体征，应强调除外其他疾病，须与下列疾病相鉴别。 特异性炎症疾病(感染性)：耶尔森菌(yersinia)感染*，溶血性链球菌感染(猩红热、暴发型)，葡萄球菌感染(中毒性休克综合征)，肺炎衣原体感染，病毒感染(麻疹、流感、EBV*、HIV)、白色念珠菌感染、钩端螺旋体病。 非特异性炎症疾病：Stills病，Stevons-John
14、son综合征，药物过敏，疫苗接种后，烧伤后。可并发CAD/CAA。,KD的鉴别诊断,1、耶尔森菌感染：本病约有10%病例的临床表现符合川崎病的诊断标准，亦可并发冠状动脉瘤/扩张；但本病多有发热、腹痛、腹泻(水样或粘液样便，镜下可见白细胞)等小肠结肠炎症状。最有特征表现为急性肾功能衰竭(约50%为非少尿型，血BUN30mg/dl、血肌酐1.5mg/dl)。粪便细胞培养和血清抗体(凝集价)上升160倍以上有助本病诊断。 2、慢性活动性EB病毒感染：近年发现本病的散发病例，临床表现可类似川崎病亦可并发冠状动脉瘤。本病的特征：病程持续3个月以上或反复出现单核细胞增多症临床表现；EB病毒特异抗体：抗VC
15、A-IgG抗体增加(1280)，抗EA抗体阳性；外周血易检测出EBV基因；重型有持续高热，肝脾肿大、肝功能异常显著和全血减少。,KD和心血管并发症,心脏和冠状动脉(coronary artery, CA)受累多发生在起病16周。心血管病变主要涉及全身中小动脉及心脏，尤其是冠状动脉多被侵犯，部分患儿可形成冠状动脉瘤，如冠状动脉瘤发生钙化、狭窄及血栓，可导致心肌梗死甚至猝死。,KD心血管并发症表现谱,冠状动脉,冠状动脉瘤的类型,弥漫型 球囊状型 梭状型 小瘤或扩张型,KD的自然病史,一过性扩张,早期退缩,冠状动脉炎,冠状动脉瘤(20%),Kawasak动脉炎,全身动脉炎(2%),瓣膜炎,心包炎(18%),心肌炎(50%),二尖瓣闭锁不全(1%),主动脉瓣闭锁不全(2%),心肌纤维化,肱， 髂， 肾， 肠系膜动脉,手指坏死 肾血管性高血压 肠梗阻,瘤消退(10%),早期动脉硬化,死亡,(0.8%),缺血性心脏病,(34
