事故调查报告的归属.doc

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1、事故调查报告的归属篇一:事故调查报告标准格式4机械伤人事故调查报告发生时间:20XX年8月11日事故地点:8#煤82轨道下山(8205运巷口)无极绳尾轮处 事故单位:山西省马堡煤业有限公司事故性质:【分按责任、非责任两种】事故类别:机械伤害经济损失:一、事故经过20XX年8月11日0点班7时左右, 8#煤开拓队班长李华久,李波,韩宝书、李桃林四人在82轨道下山(8205运巷口)无极绳尾轮处进行翻料作业,当时现场无极绳绞车处于运行状态,当班班长李华久清理卸下的喷浆料。经调查现场人员所做描述,班长李华久处于巷道的左侧(钢丝绳进尾轮侧),尊下身左手拿铁棍拔弄料,右手同时也进行拔弄尾轮处喷浆料,由于手

2、上戴着手套,被运行中的钢丝绳卷入尾轮槽中,造成右手从手腕剪切伤人事故。二、事故原因分析:1、直接原因:该事件经对现场人员调查,认为是一起责任事故,在无极绳运行期间,当班班长李华久擅自违章操作,是造成此次事故的直接原因。2、间接原因:同时在场的三名人员发现该违章行为,未及时进行制止,采取应急措施滞后,自保、互保、联保制度执行不到位,是造成此次事故发生的间接原因,均负有不可推卸责任。3、管理的原因:(1)此次事故分明是习惯性违章所造成,在有前车之鉴的教训下员工依旧犯下同样的违章酿造成事故;(2)针对事故。对员工的培训教育不成功,员工未吸取血的教训;(3)领导的习惯性不管造成员工的习惯性违章,看到违

3、章不管,看到隐患不问,就是管理上的失职,所以领导有不可推卸的责任。三、事故责任分析及对相关责任人的处理建议根据 山西马堡煤业有限公司安全生产管理细则第一部分,第二条第二款“发生重伤事故的规定”,责任追究如下:直接责任人李华久(当班班长)全部扣除抵押金和安全效益奖,免除班长职务。 当班带班队干许国银罚款500元,免除跟班队长职务,降为班长,现场作业人员李桃林、李波、韩宝书每人罚款200元。当班安全小分队关键罚款500元,安全副班长孙三平罚款500元。 安全科长李永军罚款1000元。安全指挥中心主任李晓罚款1000元。分管生产经理张岩雄罚款20XX元。当班跟班领导萧煜宏罚款1000元;分管安全经理

4、萧煜宏罚款1000元。 无极绳尾轮安全防护不到位,运输设施存在安全隐患,对责任单位机电机运队罚款1000元。8#煤开拓队队长徐国文负有领导责任罚款1000元,安全副队长许国宏负责有领导责任罚款1000元。四、事故教训及防范措施1、事故教训:(1)立即开展培训学习,加强员工个人安全防范意识;提高员工职业技能;(2)完善健全企业安全制度,严格执行并责任到人;(3)通过此次事故,要深刻认识到血的教训;(4)提高领导综合管理能力,善于发现管理漏洞和认识到自身管理上的不足;(5).总结事故经验防止同类事故的再次发生。2、防范措施:(1)立即排查安全漏洞和安全问题,直接消除安全隐患,把隐患从源头杀死;(2

5、)为防止同类事故再次发生,各队组必须加强安全管理,规范员工的操作行为,杜绝违章作业,现场互保、自保、联保需落实到位;(3)严格执行各种规章制度,确保各种安全措施到位;(4)举一反三,日常加强安全宣传和教育,消除安全隐患,杜绝生产事故的发生。篇二:江苏省昆山”82“事故调查报告江苏省苏州昆山市中荣金属制品有限公司 “8?2”特别重大爆炸事故调查报告20XX年8月2日7时34分,位于江苏省苏州市昆山市昆山经济技术开发区(以下简称昆山开发区)的昆山中荣金属制品有限公司(台商独资企业,以下简称中荣公司)抛光二车间(即4号厂房,以下简称事故车间)发生特别重大铝粉尘爆炸事故,当天造成75人死亡、185人受

6、伤。依照生产安全事故报告和调查处理条例(国务院令第493号)规定的事故发生后30日报告期,共有97人死亡、163人受伤(事故报告期后,经全力抢救医治无效陆续死亡49人,尚有95名伤员在医院治疗,病情基本稳定),直接经济损失亿元。事故发生后,党中央、国务院高度重视,习近平总书记、李克强总理立即作出重要批示,要求全力救治伤员,做好遇难者亲属安抚工作,查明事故原因,追究责任人责任,吸取血的教训,强化安全生产责任制,保障人民群众生命财产安全。张高丽、刘延东、马凯副总理,杨晶、郭声琨、王勇国务委员也都作出重要批示。受习近平总书记、李克强总理委派,8月2日下午王勇国务委员带领国务院相关部门负责同志赶赴现场

7、,组织指挥抢险救援,全力开展对受伤人员的救治,调动全国数十名专家支持医疗救助工作,到11家医院慰问受伤人员,对做好善后处理和事故调查工作提出了明确要求。依据安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例等有关法律法规,经国务院批准,8月4日,成立了由安全监管总局局长杨栋梁任组长,安全监管总局、监察部、工业和信息化部、公安部、全国总工会、江苏省人民政府有关负责同志等参加的国务院江苏省苏州昆山市中荣金属制品有限公司“8?2”特别重大爆炸事故调查组(以下简称事故调查组),开展事故调查工作。同时,邀请最高人民检察院派员参加,聘请了国内粉尘爆炸、消防、建筑、机械、材料、电气等方面的院士、专家参加事故调查工作

8、。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、查阅资料、调查取证、实验测试、检测鉴定和专家分析论证,查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露出的问题,提出了事故防范措施。一、基本情况事故单位情况。1.企业概况。中荣公司成立于1998年8月,是由台湾中允工业股份有限公司通过子公司英属维京银鹰国际有限公司在昆山开发区投资设立的台商独资企业,位于昆山开发区南河路189号,法人代表吴基滔(中国台湾人)、总经理林伯昌(中国台湾人),注册资本880万美元,总

9、用地面积平方米,规划总建筑面积平方米,员工总数527人。该企业主要从事汽车零配件等五金件金属表面处理加工,主要生产工序是轮毂打磨、抛光、电镀等,设计年生产能力50万件,20XX年主营业务收入亿元。2.建设情况。该公司于1998年8月取得土地使用权和企业法人营业执照。同年9月开始一期建设(电镀车间、前处理车间、宿舍)。20XX年5月进行二期建设(2个抛铜车间)。20XX年6月开始三期建设(4个厂房、办公楼及毛坯检验区),其中4号厂房为本次事故厂房,该厂房由江苏省淮安市建筑设计研究院设计,江苏省涟水县建筑安装工程公司承建,20XX年投入使用。(二)事故车间情况。1.建筑情况。事故车间位于整个厂区的

10、西南角,建筑面积2145平方米,厂房南北长米、东西宽米,两层钢筋混凝土框架结构,层高米,每层分3跨,每跨8米。屋顶为钢梁和彩钢板,四周墙体为砖墙。厂房南北两端各设置一部载重2吨的货梯和连接二层的敞开式楼梯,每层北端设有男女卫生间,其余为生产区。一层设有通向室外的钢板推拉门(4米4米)2个,地面为水泥地面,二层楼面为钢筋混凝土。2.工艺布局。事故车间为铝合金汽车轮毂打磨车间,共设计32条生产线,一、二层各16条,每条生产线设有12个工位,沿车间横向布置,总工位数384个。该车间生产工艺设计、布局与设备选型均由林伯昌(中荣公司总经理)自己完成。事故发生时,一层实际有生产线13条,二层16条,实际总

11、工位数348个。打磨抛光均为人工作业,工具为手持式电动磨枪(根据不同光洁度要求,使用粗细不同规格的磨头或砂纸)。3.除尘系统。20XX年3月,该车间一、二层共建设安装8套除尘系统。每个工位设置有吸尘罩,每4条生产线48个工位合用1套除尘系统,除尘器为机械振打袋式除尘器。20XX年改造后,8套除尘系统的室外排放管全部连通,由一个主排放管排出。事故车间除尘设备与收尘管道、手动工具插座及其配电箱均未按规定采取接地措施。除尘系统由昆山菱正机电环保设备有限公司总承包(设计、设备制造、施工安装及后续改造)。4.工作时间及人员配置。事故车间工作时间为早7时至晚7时,截至20XX年7月31日,车间在册员工25

12、0人。(三)事故发生时现场人员情况。现场共有员工265人,其中:车间打卡上班员工261人(含新入职人员12人)、本车间经理1人、临时到该车间工作人员3人。二、事故发生经过、应急救援及善后处理情况(一)事故发生经过。20XX年8月2日7时,事故车间员工上班。7时10分,除尘风机开启,员工开始作业。7时34分,1号除尘器发生爆炸。爆炸冲击波沿除尘管道向车间传播,扬起的除尘系统内和车间集聚的铝粉尘发生系列爆炸。当场造成47人死亡、当天经送医院抢救无效死亡28人,185人受伤,事故车间和车间内的生产设备被损毁。(二)救援及现场处置情况。8月2日7时35分,昆山市公安消防部门接到报警,立即启动应急预案,

13、第一辆消防车于8分钟内抵达,先后调集7个中队、21辆车辆、111人,组织了25个小组赴现场救援。8时03分,现场明火被扑灭,共救出被困人员130人。交通运输部门调度8辆公交车、3辆卡车运送伤员至昆山各医院救治。环境保护部门立即关闭雨水总排口和工业废水总排口,防止消防废水排入外环境,并开展水体、大气应急监测。安全监管部门迅速检查事故车间内是否使用危险化学品,防范发生次生事故。江苏省及苏州市人民政府接到报告后,立即启动了应急预案,省委书记罗志军、省长李学勇,省委副书记、苏州市委书记石泰峰等同志迅速带领省、市有关领导及有关部门负责同志赶赴事故现场,及时成立现场指挥部,组织开展应急救援和伤员救治工作。

14、苏州军分区、昆山人武部和解放军一医院等先后出动120余人投入事故救援和伤员救治工作。(三)医疗救治和善后处理情况。地方党委政府及有关部门千方百计做好医疗救治、事故伤亡人员家属接待及安抚、遇难者身份确认和赔偿等工作,按照医疗救治、善后安抚两个“一对一”的要求,对遇难者家属、受伤人员及其家属分步骤进行了心理疏导,全力开展善后工作,保持了社会稳定。卫生计生委高度重视事故现场医疗救助工作,面对伤员伤势严重、抢救任务十分艰巨的情况,克服困难,集中力量,调动各方医疗专家、器械、药品等,投入救治工作。三、事故原因和性质(一)直接原因。事故车间除尘系统较长时间未按规定清理,铝粉尘集聚。除尘系统风机开启后,打磨

15、过程产生的高温颗粒在集尘桶上方形成粉尘云。1号除尘器集尘桶锈蚀破损,桶内铝粉受潮,发生氧化放热反应,达到粉尘云的引燃温度,引发除尘系统及车间的系列爆炸。因没有泄爆装置,爆炸产生的高温气体和燃烧物瞬间经除尘管道从各吸尘口喷出,导致全车间所有工位操作人员直接受到爆炸冲击,造成群死群伤。原因分析:由于一系列违法违规行为,整个环境具备了粉尘爆炸的五要素,引发爆炸。粉尘爆炸的五要素包括:可燃粉尘、粉尘云、引火源、助燃物、空间受限。1.可燃粉尘。事故车间抛光轮毂产生的抛光铝粉,主要成分为%的铝和%的硅,抛光铝粉的粒径中位值为19微米,经实验测试,该粉尘为爆炸性粉尘,粉尘云引燃温度为500。事故车间、除尘系统未按规定清理,铝粉尘沉积。2.粉尘云。除尘系统风机启动后,每套除尘系统负责的4条生产线共48个工位抛光粉尘通过一条管道进入除尘器内,由滤袋捕集落入到集尘桶内,在除尘器灰斗和集尘桶上部空间形成爆炸性粉尘云。3.引火源。集尘桶内超细的抛光铝粉,在抛光过程中具有一定的初始温度,比表面积大,吸湿受潮,与水及铁锈发生放热反应。除尘风机开启后,在集尘

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