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1、肺部感染病历模板篇一：支气管肺炎病历模板*院入院记录（ 首 1 页 ）住院号（20XX0097）姓 名：* 出生地址：长沙性 别：男民 族：汉族年 龄：38岁职 业：务农婚 姻：已婚住 址：*入院日期：20XX-05-09 记录日期：20XX-05-09病史申述者：患者本人 联系电话：*主 诉：咳嗽、咳痰半月月，加重伴胸闷，呼吸困难2天。现病史：患者诉半月前受凉后出现咳嗽，咳无规律，阵发性发作，咳白色粘液痰，不易咳出，无夹血丝，无明显发热盗汗，无乏力纳差，无气促，自服消炎止咳、抗病毒药物治疗，病情未见明显好转，于当地诊所输液治疗4天，咳嗽咳痰稍缓解，但渐起胸闷，呼吸困难，入睡不能，为求诊治，遂
2、来我院就诊。起病以来，患者精神食欲差，睡眠一般，大小便正常。既往史：既往体健。否认“高血压病、糖尿病”病史，否认“肝炎、结核。伤寒”等传染病史及密切接触史，否认重大精神创伤史，否认外伤手术史及输血史，否认药物过敏史，预防接种史不详。否认毒品麻醉药及二类精神药品接触史。个人史：生长于原籍，未到过外地久居。未到过疫区，否认疫水、放射物、毒物、血吸虫接触史。平时生活起居规律，家庭条件可.婚育史：已婚，爱人及子女均体健。家族史：家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询。体 格检 查 P92次/分 R24次/分 Bp 130/80mmHg神志清楚，检查合作，发育正常，营养尚可，精神状态可，自动体位。全身皮肤
3、粘膜无浮肿无黄染，巩膜无黄染，无出血点及皮疹。全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官形态大小正常无畸形，颜面、眼睑无浮肿，眼球运动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道及鼻腔无流脓，乳突区无压痛，无鼻翼煽动，唇红，咽部充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物分布。颈软无抵抗，颈静脉无科 室：内姓名：*性别 ：男年龄 ：38岁 病 床：06怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸部对称无畸形，肋间隙正常，呼吸自如，双侧呼吸运动度对称，语颤双侧对称，双侧叩诊呈清音，双肺呼吸音稍增粗，可闻及明显干湿性啰音。心前区无异常隆起，心尖搏动位于第5肋间隙左锁骨中线内侧约,未触及震颤，心界不大，心率92次/分，心音可，律齐
4、，无杂音。腹平软，无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查，双肾区无叩痛，脊柱、四肢无畸形，各关节活动正常，双下肢无浮肿。各生理反射存在。克氏征、布氏征、巴氏征均阴性。辅助检查：胸片：双下肺感染。血常规：WBC 109/L，N ，。入院诊断：1.急性支气管肺炎科 室：内姓名：*性别 ：男年龄 ：38岁 病 床：06首 次 病 程 记 录20XX年05月09日10:00一、病历特点：1、男，38岁。2、咳嗽咳痰半月，加重伴胸闷、呼吸困难2天。3、自诉2月前受凉后开始咳嗽咳痰，咳嗽无规律，少量咳痰，多为白色黏痰。曾自
5、服“消炎止咳”药物和于当地诊所输液治疗（具体用药不详），效果不佳。近2天来患者觉症状加重，出现呼吸困难及胸闷不适，为求诊治，遂入我院。4、既往体健，否认药物过敏史。5、体格检查：T ，P 92次/分，R24次/分，BP 130/80mmHg，发育正常。营养中等，唇红, 咽部充血，扁桃体无肿大，双肺呼吸音粗，可闻及明显干湿性啰音，心率92次/分，律齐，无杂音，腹软，无压痛及反跳痛，四肢活动自如。5、辅助检查：血常规：WBC *109/L，N ，L 。胸片：双下肺感染。二、拟诊讨论：1、拟诊：急性支气管炎三、诊断依据：1、中年女性，38岁，咳嗽咳痰半月，加重伴胸闷呼吸困难2天。2、体格检查：T ，
6、P 92次/分，R24次/分。唇红, 咽部充血，扁桃体无肿大，双肺呼吸音粗，双下肺可闻及啰音，心率92次/分，律齐，无杂音，腹软。无压痛及反跳痛，四肢活动自如。3、血常规：WBC *109/L，N ，L 。胸片：双下肺感染。五、病例分型：B型六、诊疗计划：1、内科护理常规，二级护理，陪护，普食。科 室：内姓名：*性别 ：男年龄 ：38岁 病 床：062、积极予以抗感染、抗病毒、止咳化痰及维持水电解质平衡及等对症支持治疗。3、完善入院相关检查。20XX-05-09 11:40今随*主治医师查看病人，患者诉全呼吸困难稍有好转，精神欠佳，饮食可、睡眠较前改善，大小便正常。体查：P 84次/分，唇红,
7、 咽部充血，扁桃体无肿大，双肺呼吸音粗，仍可闻及明显干湿性啰音，心率84次/分，律齐，无杂音，腹软，无压痛及反跳痛，四肢活动自如。克、布氏征阴性。化验室结果回报未见明显异常。*主治医师查房后指示：结合表现、体征及检查，同意目前诊断；完善相关检查，积极予以抗感染、抗病毒、止咳化痰及维持水电解质平衡及等对症支持治疗。因医院不能行药敏及培养检查，只能经验使用抗生素，患者血象白细胞无明显增高，结合临床症状，考虑病毒感染可能或在诊所使用抗生素所致，以上医嘱已遵照执行，今治疗续前,继观。20XX-05-10 9:40今早查房，患者诉咳嗽咳痰好转，胸闷不适缓解，饮食睡眠可，大小便正常。体查：P 85次/分，
8、BP 120/70mmHg，唇红, 咽部稍充血，扁桃体无肿大，双肺呼吸音粗，仍可闻及啰音，心率85次/分，律齐，无杂音，腹软，无压痛及反跳痛，四肢活动自如。今日治疗同前，继观。篇二：呼吸系统病历模板XXX市XXX山乡卫生院住院病历姓 名 XXXXX 病 案 号0078954 性 别男家 庭 地 址XX山XXX村 年 龄 88岁邮 政 编 码 334218 婚 况已婚入 院 时 间20XX年10月08日职 业 离体干部病史采集时间 20XX年10月08日出生地 江西XXX 病史陈述者 患者本人 民 族汉 可 靠 程 度 可 靠国 籍 中国 发病节气立 秋主诉： 反复咳嗽、咯痰、胸闷、气喘3天，加
9、重2小时 现病史：缘于天前夜间乘凉时不慎感受风寒，当即出现头痛、 流、的 职确良 14- 第页江西省XX市XXX乡卫生院 病程记录姓名：科别： 床号： 住院号： 手有夺奔跑 25- 第页XXX市XXXX乡卫生院住院病历（记录）姓 名 XXXXX 病 案 号 性 别家 庭 地 址XXX山XX村 年 龄 88岁邮 政 编 码 334218 婚 况已婚入 院 时 间20XX年10月06日职 业 离体干部病史采集时间 20XX年10月06日出生地 江西XX 病史陈述者 患者本人 民 族汉 可 靠 程 度 可 靠国 籍 中国 发病节气寒 露主诉： 反复咳嗽、咯痰、胸闷、气喘3天，加重2小时 现病史：缘于
10、三天前夜间乘凉时不慎感受风寒，当即感鼻塞、流涕、畏寒，自用午时茶、快克胶囊等感冒药后症状无明显好转，继而感心慌、气喘、胸闷，伴有发热、咯痰，痰色黄质稠，曾在我院以“肺心病”住院治疗，症状好转后出院，今为求进一步治疗而由家人送我院诊治，发病来，食欲差，无盗汗及胸痛，无咯血及尿血，无腹泻，小便如常，睡眠状况差。既往史：既往有肺结核病史20年（已愈），老慢支病史15年，曾在我院以“肺心病并心功能不全、心律失常型冠心病、肺部感染”予对症治疗，预防接种史不详。出生原籍，无疫水疫区接触史，无冶游史，无烟酒等不良嗜好，生活条件可，情志开朗。否认有食物、药物过敏史，否认有接触过敏史。已婚，配偶及子女体健。（无
11、月经史：初潮岁末次月经时间，有 第页-姓名： 科别： 床号： 住院号： 体 格 检 查 T： P：54 次/分R：19 次/分BP：125/80mmHg .神志清，精神差，急性病容，消瘦体型，发育正常，营养一般，步态不稳，扶入病房，检体合作，应答切题。全身皮肤粘膜及巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大，头面五官无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动，未闻及血管杂音。桶状胸，呼吸动度不匀称，双侧肋间隙增宽，肺下界位于肩胛下角线第十肋间，语颤减弱，双肺区呼吸音粗糙，在双肺区中下野可闻及中、小水泡音。心界左侧扩大，HR：54次/分，律不
12、齐，二尖瓣听诊区第一心音略亢进，心尖搏动位于压痛及反跳痛，未及痞块，移动性浊音阴性，无水波感及震水音，肠鸣音5次/分。肝脾肋下未及肿大。双肾区无叩击痛。泌尿生殖系统无畸形、疤痕、溃疡。脊柱四肢无畸形，生理活动度可。生理反射存在，病理反射未引出。. 辅助检查：本院X片提示：左肺叶陈旧性肺结核，慢支并肺气肿。血常规：HB： GL ：LN：. 1肺心病并心功能不全 . 2心律失常型冠心病 . 3肺部感染 .医师：- 第页姓名：科别： 床号： 住院号：20XX年10月06日8：30Am患者XXX，男，88岁，离休干部，因反复咳嗽、咯痰、胸闷、气喘3天，加重2小时收入住院。 .现病史：缘于三天前夜间乘凉时不慎感受风寒，当即感鼻塞、流涕、畏寒，自用午时茶、快克胶囊等感冒药后症状无明显好 转，继而感心慌、气喘、胸闷，伴有发热、咯痰，痰色黄质稠，曾在我院以“肺心病”住院治疗，症状好转后出院，今为求进一步治疗而由家人送我院诊治，发病来，食欲差，无盗汗及胸痛，无咯血及尿血，小便如常，睡眠状况差。既往有肺结核病史20年（已愈），老慢支病史15年，曾在我院住院治疗。出生原籍，无疫水疫区接触史，无烟酒等不良嗜好，生活条件可。否认有食物、药物过敏史。已婚，配偶及子女体健。否认有家族遗传病史。T： P：54 次/
