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1、河南省建设工程“中州平安杯”奖申 报 表工程名称：工程地点：申报单位：（单位盖章）年 月 日河南省住房和城乡建设厅监制填 表 说 明1、填表应使用打字机打印或钢笔填写，字迹工整清楚。2、工程名称、单位名称要填全称。3、申报理由主要填写为保证工程质量、安全生产、文明施工和队伍文明建设等方面所采取的组织管理，技术、防护等措施，以及取得的效果，项目获奖情况等。4、安全监督部门要按标准进行评定，对工程相应工作予以评价。5、市级建委（局）审核意见要具体、明确。6、填表之外，需要附材料为：企业申报工程有关小结及下步计划打印一份；当地质量、安全监督部门出具的有效证明；工程获奖证书复印件；录像带（或VCD光盘
2、）和反映申报状况照片10张。申报单位法人代表企业平均职工人数单位工程项目负责人项目平均人数主管部门工程地址建设单位监理单位设计单位结构形式层数开工日期拟竣工日期形象进度完成主体工作量安全资格证书编号资质等级证书编号资质等级经济性质安全培训持证上岗情况管理人员证书编号法人代表分管副经理项目经理安全处（科）长安全员资料员特殊工种持证情况岗位项目中实有人数持证人员电工焊工司炉工爆破工机械操作工起重工塔式起重机司机物料提升机司机外用电梯司机起吊指挥员施工现场作业人员申报理由： 工程项目质量情况有无质量计划书技术资料是否齐全实体质量情况市建筑施工安全监督机构检查评分情况安全质量施工用电文明施工物料提升机与外用电梯脚手架塔吊基坑支护与模板工程起重吊装“三宝”、“四口”防护施工机具总计得分评语： （盖章）年 月 日单位名称（全称）通信地址联系人及联系电话建设单位勘察设计单位监理单位施工单位主要参建单位项目施工情况及申报意见企业负责人： 单位（章）： 年 月 日建设（监理）单位意见 盖章： 年 月 日市安监部门意见 盖章： 年 月 日市建设主管部门审核意见 盖章： 年 月 日省建设厅（“平安杯”评审委）审批意见 盖章： 年 月 日
