高血压脑出血诊疗规范

《高血压脑出血诊疗规范》由会员分享，可在线阅读，更多相关《高血压脑出血诊疗规范（3页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、一、概述 高血压脑出血（Hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH）是由脑内动脉、静脉或毛细血管破裂引起脑实质内的一种自发性脑血管病，具有高血压特性，又称高血压性脑出血。高血压是最常见的原因。中国及亚洲国家脑出血病因以高血压多见，我国高血压脑出血发病率呈逐年上升趋势。发病呈多发化、年青化。高血压脑出血发病年龄多为50岁，但目前3040岁患者也不难见到，高血压脑出血是严重威胁我国人民健康和生活质量的疾病。 二、诊断要点 1.病因 1)明确的高血压病史 2)急性血压升高 血压骤然升高突发高血压颅内出血 3)慢性血压升高 长期高血压导致脑血管退行性病变而引起

2、 2.常见出血部位 基底节是常见的血肿部位，约占60%；其次是丘脑出血，约占15%；以后依次为大脑皮质、小脑、脑干。 3.临床特点 患者发病多为突然出现剧烈头痛，并且多伴有躁动、嗜睡或昏迷。常见出血部位： 1. 基底节区出血：最常见的高血压脑出血的部位，多损及内囊，病人常有头和眼转向出血病灶侧，呈凝视病灶状和三偏症状，即偏瘫、偏身感觉障碍和偏盲。 2. 丘脑出血：一般导致出血对侧半身感觉障碍，当血肿累及内囊是也会出血偏瘫症状。 3. 小脑出血：患者发病时神志清楚，常诉后枕部剧烈头痛和眩晕，呕吐频繁，发音含糊，眼球震颤，病变侧肢体出现共济失调。 4. 脑叶出血：根据血肿所在的不同脑叶症状有所不同

3、。 5. 脑干出血：脑干出血常突然起病，在数分钟内进入深度昏迷，病情危重。桥脑出血患者可表现为双眼针尖样瞳孔。部分病人可出现中枢性高热、不规则呼吸、呼吸困难，死亡率高。 三、主要辅助检查 根据高血压病史及临床特点，一般不难作出临床诊断。主要的辅助检查：脑CT、磁共振扫描。通过检查能够精确了解出血的部位、出血量、波及范围、有无脑室穿破以及血肿周围脑组织情况。 1. CT扫描 CT扫描可以迅速清楚的显示出血部位，血肿量，根据CT扫描数据近似计算血肿体积：血肿体积T(ml)=/6 *L*S*Slice，式中L为血肿的长轴，S为短轴，Slice为所含血肿层面的厚度（cm）。 2. MRI扫描 新近使用

4、的磁共振检查也能帮助脑出血在短时间内作出准确的诊断。脑出血在MRI上表现非常复杂，它根据血肿的时间长短而有所不同，一般不作为首选影像学检查。 四、主要鉴别诊断 1) 蛛网膜下腔出血 2) 血管畸形致脑出血 3) 烟雾病致脑出血 4) 淀粉样血管病致脑出血 5) 凝血功能障碍致脑出血 6) 脑梗塞伴出血 五、治疗指南及规范 （一）一般治疗 原则是保持安静，防止活动性出血或继续出血，降低颅内压，防治脑水肿，稳定血压，呼吸道管理，维持水电解质、血糖、体温平衡，加强护理，防止并发症。 1. 高血压 应迅速控制血压，采用分阶段降压，保持平稳降压，避免大幅度过快降压和血压大幅度波动。根据具体状况确定给药方

5、式，急性期先静脉给药，迅速控制高血压，逐步过渡到口服给药。 2. 完善各项相关检查，发现异常指标，应予积极纠，做好术前准备。 3. 降低颅压，控制脑水肿 运用脱水剂，利尿剂，必要时可行颅内压监护。 4. 抗血管痉挛治疗 一般多采用钙离子通道拮抗剂（尼莫地平）。 5. 呼吸道管理 意识障碍或昏迷患者应考虑插管或气管切开保持呼吸道通畅，排痰防治肺部感染 怀疑肺部感染患者，早期痰培养加药敏实验，运用有效抗生素治疗 6. 防治消化道出血、电解质血糖紊乱，控制体温。 7. 加强神经营养及全身营养支持。 （二）外科治疗 高血压脑出血手术的目的主要在于清除血肿、缓解颅内压、减轻血肿周围脑组织受压，改善脑血流

6、循环，减轻继发性脑水肿，改善脑缺血缺氧，防止和减轻出血后一系列继发性病理生理改变，保护脑神经功能，降低病死率和致残率。需要重视高血压脑出血外科治疗的指征、手术理念、手术术式、围手术期处理等方面。 1. 手术适应症 （1）意识障碍:神智清醒多不需要手术，发病后意识障碍轻微，其后缓慢加深，应积极进行手术。 （2）出血部位:浅部出血要优先考虑手术，对于急性丘脑及脑干出血，由于位置较深，结构重要，预后差，因此选择手术应该谨慎。 （3）出血量:通常大脑半球出血量 30mL ,小脑出血 10mL 即有手术指征。 （4）病情的演变:出血后病情进展迅猛,短时间内即陷入深昏迷,多不考虑手术。 （5）其他：年龄及

7、一般状态，高龄患者并不影响手术，但是术后的并发症影响手术的预后，既往有心脏、肺、肾等严重疾病及凝血功能障碍者，多不适于手术治疗。 2. 手术相对禁忌征 神志清醒、幕上出血量小者；重度意识障碍并很快出现脑干衰竭症状者； 病前有心、肺、肾等严重全身系统疾病者； 严重凝血障碍者； 年龄超过80岁，应结合全身情况慎重考虑，并对手术与否及手术方法进行选择。 3. 手术时机 早期手术治疗患者，脑组织肿胀较轻，清除血肿后能够明显缓解脑肿胀，发病后 724h内，是最佳手术治疗时间窗，其手术疗效较好，术后颅内再出血风险以及全身其他系统并发症发生率较低；延期手术(出血24h后)，术后神经功能恢复较差。 4. 手术

8、方法 1.骨瓣开颅血肿清除术： 骨瓣开颅血肿清除术为传统的手术方法。手术入路主要包括经颞叶入路、 经额颞区入路和经外侧裂入路血肿清除几种方式。此手术多用于出血量大，中线移位严重，病情重且昏迷程度深及脑疝患者。小脑出血患者多主张采用此术式。 2.小骨窗血肿清除术：目前，比较常用的手术入路主要有经外侧裂入路和经皮质入路。手术切口一般选择颞部或根据CT确定血肿在头颅表面投影位置和钻孔部位，骨窗范围以3cm左右为宜，采用显微镜下清除血肿。但该术式对显微手术条件要求较高，术野过于狭窄和术中止血困难，难以完全吸除深部血肿，不易控制深部及血肿腔侧壁出血，不适合中线明显移位、血肿量较大患者。 3.立体定向下钻

9、孔血肿引流术：立体定向及CT引导定位下, 采用了钻孔血肿引流术，将穿刺针或吸引管精确置于血肿腔内，行血肿直接吸除、血肿破碎吸除、血肿腔内注入尿激酶或rt-PA(重组组织型纤溶酶原激活剂)溶解引流等。穿刺吸除血肿的方法适用于各个部位的血肿，特别是对深部血肿，如丘脑出血、破入脑室的出血等。该手术适宜于有严重其他疾病不能耐受全麻手术的患者。 4.立体定向神经内镜血肿清除术：立体定向下钻孔 ,将神经内镜 ( neuroendoscope)导入血肿腔，通过反复冲洗抽吸清除血肿，术后置管引流。该术式比较适合于以下部位的血肿: 壳核的中小型血肿。位置比较深的血肿, 如丘脑部位。脑室内的血肿。不能耐受全身麻醉

10、的高危患者。 六死亡原因、死亡率及疾病并发症 高血压脑出血不仅患病率高，死亡率也高，是危害人类健康既常见又严重的疾病。高血压脑出血发病率占ICH的70%以上，死亡率高达40%60%，是所有脑血管病中病死率最高的。高血压脑出血死亡原因主要有： 1.脑疝； 2.多器官功能衰竭； 3.感染：肺部感染，颅内感染 4.肾功能衰竭； 5. 消化道出血，电解质紊乱及癫痫大发作。 并发症： 1. 再出血 2. 脑梗塞 3. 感染：肺部感染及颅内感染 4. 多器官功能衰竭 5. 电解质、血糖紊乱 6. 消化道出血 7. 癫痫发作 七、 随访及健康教育要点 高血压脑出血患者，避免情绪激动，去除不安、恐惧、愤怒、忧虑等不利因素，保持心情舒畅。饮食清淡，多食含水分、纤维素的食物，多食蔬菜、水果，忌烟、酒及辛辣刺激性强的食物。避免重体力劳动，坚持做保健体操，注意劳逸结合。康复训练过程艰苦而漫长( 一般1-3年，甚至终生) 需要信心、耐心、恒心，在康复医生指导下, 循序渐进、持之以恒。定期随访，每半年定期到医院复诊，测量血压，复查病情，及时治疗可能并存的动脉粥样硬化，高脂血症、冠心病等。