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1、心脏射频消融术,苗媛,概念,心脏射频消融术（catheterradiofrequency ablation）是将电极导管经静脉或动脉血管送入心腔特定部位，释放射频电流导致局部心内膜及心内膜下心肌凝固性坏死，达到阻断快速心律失常异常传导束和起源点的介入性技术。经导管向心腔内导入的射频电流损伤范围在1-3mm,不会造成机体危害。,射频消融的适应症,房室折返型心动过速（预激综合征） 房室结折返型心动过速 心房扑动（房扑） 房性心动过速（房速） 室性期前收缩（早搏） 室性心动过速（室速） 心房颤动(房颤),常用穿刺部位,穿刺右股静脉，经过下腔静脉：用来放HRA，HBE，RV等导管 穿刺左锁骨下静脉，经
2、过上腔静脉用来放CS导管; 穿刺右股动脉，逆行经过主动脉、右室用来放大头导管到左室（消融左侧旁道）,C型备臂X线影像设,多导生理记录仪 程控刺激器,心脏射频消融仪,操作方法,穿刺（锁骨下静脉、股静脉）,放置电极导管（冠静脉窦、右心房、右心室、希氏束处）,电生理检查,标测定位、确定异位靶点,消融,再次电生理检查,不能诱发OK！,放置电极导管： 高位右心房 希氏束 冠状静脉窦 右心室心尖,放置电极导管位置,电生理检查,导管消融示意图,术前评估,1、生命体征是否平稳 2、术前检查是否正常：常规化验；特殊检查包括甲状腺全套、24小时动态心电图、TTE（经胸超声心动图）、 TEE（食道超声心动图）;其他
3、检查：X线、B超、EKG 3、有无射频消融术治疗的禁忌症：血栓、出血性疾病 4、青霉素、碘皮试有无过敏,术前干预措施,1、向患者及家属介绍手术的目的、简要过程，注意事项及可能的并发症，消除疑虑。 2、手术当天选择低脂、易消化、清淡饮食,术前2小时进食，吃五成饱,按医嘱照常服药.训练床上大小便，术前留置导尿管。 3、术前停用抗心律失常药物至少1周。 4、观察足背动脉搏动情况。 5、建立静脉通路:为病人在左侧肢体建立静脉留置通路,以便在术中维持静脉通路和随时注射药物. 6、术前排空大小便，更换手术衣服，平车送导管室,术后评估,1、了解手术情况：手术方式、术中出血、抗凝药物用量、术中出入量的情况等
4、2、生命体征、脉搏氧饱和度、神志、心电图变化 3、穿刺部位情况：出血、疼痛等，足背动脉搏动 4、药物疗效及副作用的观察 5、并发症的观察 6、心理支持,术后的干预措施,1、心电监护术后常规做 12导联EKG以观察有无 心律失常、房室传导阻 滞、注意P-R间期，持续 心电和血氧饱和度的监测 2、临床症状严密观察有无心悸、胸闷、胸痛、头晕、气急等症状发生，以便及时发现异常采取有效施，防止并发症,术后的干预措施,3、伤口的护理 （1）术后回病房时平移患者 （2）经股静脉穿刺拔 鞘后沙袋压迫止血6小 时，术侧肢体制动12 小时，经股动脉穿刺 者 拔鞘管后沙袋压迫 12小时，术侧肢体制 动24小时,术后
5、的干预措施,3、伤口的护理 （3）严密观察术侧足背 动脉搏动情况，预防下 肢的血栓形成。 （4）观察穿刺部位有无 渗血、周围有无瘀斑或 血肿；24小时内急性血 肿可使用冰袋外敷发现 皮下血肿应给予标记， 动态观察渗血有无扩大 必要时重新压迫止血， 观察肢端血运及皮肤温度。,术后的干预措施,4、药物观察 术后常规规低分子肝素皮下注射37 天，要教会患者如何按压，观察有无出血倾向如皮下血肿、牙龈出衄、消化道出血，泌尿道出血。术后3个月继续服用抗凝药物，如华法林。服约期间需密切观察监测INR(1.52.5）。术后继续服用三个月的抗心律失常药.,常见并发症的观察,1、血管的并发症：多由于穿刺技术、拔管
6、技术止血不当等引起的。 （1）假性动脉瘤：发现为搏动性包块（血肿），听诊收缩期血管杂音。 （2）动静脉瘘：局部包块不明显，可否闻及血管杂音。 （3）局部出血：压迫不当或肢体过度活动所致，一般发生较早，发现后再次压迫包扎止血。 （4） 动脉血栓的形成：穿刺部位血管因导管或导丝损伤血管壁，或局部斑块被导管或导管丝触及而脱落导致血栓栓塞，或因压迫过紧时间过长形成血栓，患者肢体疼痛、发麻，动脉搏动减弱或者消失，超声检查有助于诊断,常见并发症的观察,2、血栓栓塞：多发生于术后卧床结束后患者起床活动时，有心、脑、肾、四肢、肺循环栓塞，应鼓励患者术后24小时后尽早的下床活动，密切观察患者肢体的活动、语言表达
7、等，尤其注意高龄、静脉曲张、有栓塞史、肥胖、口服避孕药的患者 3、心律失常：包括室早，室速成室颤，窦缓，房室传导阻滞等。应严密观察心律的变化，及时报告医生，室速或窒颤需除颤复律，心动过缓或房室传导阻滞严重者可行起搏器 植入。,常见并发症的观察,4、迷走神经反射：与术后拔鞘管时紧张、疼痛、血容量低、膀胱过度的充盈等有关，表现为心率减慢、血压下降，面色苍白，大汗淋漓，恶心呕吐等。严重可出现短暂的意 识不清。拔鞘管做好心理护理，在鞘管留管部位局麻，并备有阿托品、多巴胺等急救药品。拔管时严密监测心率、血压心电图变化，一旦发生迷走神经反射，即给予阿托品静脉推注并补充液体。 5、心包填塞：因房间隔穿刺不当
8、、穿刺用力过度、导管误入左心耳穿孔、左房后壁过度消融、消融中出现爆裂伤导致心脏穿孔。表现为突发呼吸困难、大汗淋漓、烦躁、意 识模糊或意识丧失，血压下降、心率变化。X线的表现心影增大，心脏搏动消失：心超可确诊。密切观察生命体征变化及烦躁、血压下降等心包填塞早期表现，立即通知医生、协助心包穿刺引流。,常见并发症的观察,6、肺静脉狭窄：与射频方法有关。表现为呼吸困难、咳嗽，轻者仅在劳累的时候出现， 重者在静息时亦可出现，大多呈进行性加重。其他症状包括胸痛、咯血、低热、反复发作且抗生素治疗无效的肺部感染以及胸腔积液等。可通过TEE，MRI、CT诊断，需持续抗凝治疗，严重者进行血管成形术或外科手术。 7
9、、伤及食管有关。表现为吞咽困难、吞咽痛、间断性心肌缺血和缺血性脑卒中、持续性发热、菌血症、真菌血症、 黑粪症等。可出现在消融一周后，发生罕见，但一旦发生，几乎都是致命，通过MRI 或CT诊断，怀疑食管瘘者应避免内窥镜检查与治疗。 8、其他并发症：食管周围迷走神经损伤、膈神经损伤等。,健康教育,1、饮食指导： 射频消 融术后患者可以正常饮食 ，如果伴有高血压，高血 脂症状，则应改变不良的 饮食习惯，养成低盐低脂的饮食习惯。平时不 吃咸菜，酱菜，罐头，咸鱼等食物，多食新鲜水果、蔬菜、菌类等，少食蛋黄，降低胆固醇。,健康教育,2、 健康宣教： 1）出院后伤口局部保持干燥，在伤口长好以前尽量避免沾水，如果伤口出现红、肿、热、痛，就提示发生了感染，应及时就医。 2）患者出院后一周内避免抬重物及特殊劳动如给自行车打气，这样可以有效地预防出血地发生。 3）术后1-2周即可进行相对正常的生活和工作，但应避免重体力劳动或运动，1-2个月后可恢复完全正常的生活和工作。,健康教育,3、复诊指导： 射频消融术出院后1-2周复查心电图一次，以后1-3月复查心电图一次直到半年，必要时复查X线胸片，超声心动图及动态心电图。,谢谢,
