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1、第四篇 消化系统疾病,第十四章,肝硬化 （Cirrhosis）,消化内科,学时数：2-3学时,讲授主要内容,定义 病因和发病机制 病理 临床表现 实验室和其他检查 诊断标准 鉴别诊断 治疗,腹 水,腹水形成的机制：钠、水的过量潴留,门脉高压：PVP300mmH2O 低白蛋白血症: 30g/L 淋巴液生成增多 继发性醛固酮增多：致肾钠重吸收增多 抗利尿激素增多：致水重吸收增多 有效循环血容量不足,定 义,是由一种或多种原因引起的，以肝组织弥漫性纤维化、假小叶和再生结节为组织学特征的进行性慢性肝病 。 多系统受累，以肝功能损害和门脉高压为主要表现 晚期常出现消化道出血、肝性脑病、继发感染等严重并发
2、症 肝脏仅有纤维组织增生或仅有肝细胞结节增生均不能称为肝硬化。如先天性肝纤维化和局灶结节性肝细胞增生,病因和发病机制,病毒性肝炎 酒精中毒：80g/d, 10年 血吸虫病 胆汁淤积 循环障碍 工业毒物、药物 营养障碍,代谢障碍 血色病（铁沉积） 肝豆状核变性（铜沉积，又称Wilson病） a-1抗胰蛋白酶缺乏 免疫紊乱 自身免疫性肝炎 、风湿免疫性疾病 原因不明 非酒精性脂肪性肝炎,肝硬化发展的基本特征是：肝细胞坏死、再生、肝纤维化和肝内血管增殖、循环紊乱 网状支架塌陷：广泛肝细胞变性坏死、肝小叶纤维支架塌陷 再生结节形成：残存肝细胞不沿原支架排列再生，形成不规则结节状肝细胞团 假小叶形成：大
3、量纤维结缔组织增生，形成纤维束，自汇管区-汇管区或自汇管区-中央静脉延伸扩展，包绕再生结节或将残留肝小叶重新分割 肝内血循环紊乱：血管床缩小、闭塞或扭曲，血管受再生结节挤压；肝内门静脉、肝静脉和肝动脉小支相互形成支通吻合支等，形成门脉高压,肝硬化的演变发展过程,各种原因 肝细胞弥漫变性坏死,肝小叶纤维支架塌陷纤维组织增生、肝细胞结节状再生 损伤与修复反复交替 肝小叶结构改建、肝血液循环途径改建, 肝变形、变硬 门静脉高压症、肝功能不全,病 理,小结节性肝硬化：酒精性肝硬化 直径多在 35 mm，不超过1 cm，最常见 大结节性肝硬化：病毒性肝炎肝硬化 直径 1030 mm, 最大达50 mm
4、大小结节混合性肝硬化（病毒性肝炎肝硬化+酒精性肝硬化） 大小结节混合 血吸虫病性肝纤维化（再生结节不明显性）,形态学分类,肝硬化的器官病理改变,肝硬化 门脉高压和侧枝循环开放 脾脏肿大 门脉高压性胃病和肠病 肝肺综合征 睾丸或卵巢、甲状腺、肾上腺皮质萎缩,门脉高压的病理基础,肝纤维化发展的同时，伴有显著的、非正常的血管增殖，使肝内门静脉、肝静脉和肝动脉三个血管系之间失去正常关系，出现交通吻合支，这不仅是形成门脉高压的病理基础，也是加重肝细胞的营养、促进肝硬化发展的重要机制。,临床表现,临床表现多样，起病常隐匿，病情进展缓慢，可潜伏35年或10年以上，少数因短期大片肝坏死，36个月可发展成肝硬化
5、 临床上分为肝功能代偿期和失代偿期,代偿期,症状较轻、缺乏特异性 疲乏无力、食欲减退，腹胀不适、恶心、上腹隐痛、轻微腹泻。间断性，因劳累或伴发病而出现，休息或治疗后可缓解 肝轻度肿大，质地坚硬或偏硬，无或有轻度压痛。脾轻-中度肿大 肝功能检查正常或轻度异常,失代偿期,肝功能减退症状 门脉高压表现 全身多系统表现,肝功能减退的临床表现 全身症状：营养差、消瘦乏力、皮肤干枯、肝病面容，可有不规则低热、夜盲、浮肿等 消化系统症状：厌食，上腹部饱胀不适、恶心、纳差、腹胀、腹泻、黄疸等 出血倾向和贫血：鼻衄、牙龈出血、皮肤紫癜、消化道出血。出血原因： a.肝合成凝血因子减少 b.脾功能亢进 c.毛细血管
6、脆性增加,内分泌紊乱主要有雌激素、雄激素男性患者常有性欲减退、睾丸萎缩、毛发脱落及乳房发育等 女性有月经失调、闭经、不孕等；蜘蛛痣、毛细血管扩张、肝掌 肾上腺皮质激素皮肤色素沉着 继发性醛固酮和抗利尿激素对腹水的形成和加重有促进作用 甲状腺激素：血清总T3、游离T3降低，游离T4正常或偏高 低蛋白血症,门脉高压症 发生机制：门脉阻力增加、门脉血流量增多 临床表现： 脾肿大：脾功能亢进 侧枝循环建立和开放：PVP200mmH2O 食管静脉曲张:胃冠状V-食管V、肋间V、奇V 腹壁静脉曲张：脐V-副脐V、腹壁V 痔静脉扩张：直肠上V-直肠中、下V 腹膜后吻合支曲张 脾肾分流 腹水：是肝硬化最突出的
7、临床表现,腹 水,图示侧枝循环建立和开放,腹水形成的机制：钠、水的过量潴留,门脉高压：PVP300mmH2O 低白蛋白血症: 30g/L 淋巴液生成增多 继发性醛固酮增多：致肾钠重吸收增多 抗利尿激素增多：致水重吸收增多 有效循环血容量不足,肝触诊 早期：表面尚平滑 晚期：表面颗粒状，可触及结节，常无压痛 其他：黄疸、肝掌、蜘蛛痣、男性乳房发育、腹壁静脉曲张等,体 征,图示肝掌和蜘蛛痣,图示男性乳房发育和腹壁静脉曲张,并发症,上消化道出血：最常见，原因： 食管、胃底静脉曲张 门脉高压性胃病 消化性溃疡和急性出血性糜烂性胃炎,胆石症 肝性脑病：最严重并发症，也是最常见的死亡原因 感染：肝硬化患者
8、抵抗力下降，常并发细菌感染肺部、胆道、败血症、自发性腹膜炎等 自发性腹膜炎：即因非腹内脏器感染引起的急性细菌性腹膜炎。致病菌多为革兰阴性杆菌，表现为腹痛、腹水迅速增长、腹膜刺激征等,肝肾综合征(HRS)：指肾脏无实质性病变，由于严重门静脉高压，内脏高动力循环使体循环血流量明显减少，体循环血管床扩张，肾脏血流尤其是肾皮质灌流不足，而出现肾衰竭，临床主要表现为少尿、无尿及氮质血症 特征：自发性少尿或无尿 氮质血症 稀释性低钠血症和低尿钠 肾脏无明显病理改变 机理：肾血管收缩，致肾皮质血流量和肾小球滤过率持续降低 交感神经兴奋性增高，去甲肾分泌增加 肾素-血管紧张素系统活性增强 肾PGs合成减少，血
9、栓素（TXA2） 增多 内毒素血症：增加肾血管阻力 白细胞三烯产生增加，引起肾血管收缩,肝肺综合征: 指在排除原发心肺疾患后，具有基础肝病、肺内血管扩张和动脉血氧合功能障碍。主要为肝硬化伴呼吸困难、发绀和杵状指(趾),预后差。 原发性肝癌：多在大结节或大小结节混合型肝硬化基础上发生。短期内出现肝迅速增大、持续肝区疼痛、肝表面发现肿块或血性腹水，应怀疑 电解质和酸碱平衡紊乱：低钠血症、低钾低氯血症和代谢性碱中毒,诊断标准,病史：肝炎、饮酒等 肝功能减退和门脉高压症的临床表现 肝脏质地坚硬有结节感 肝功能试验有阳性发现 肝活检有假小叶形成是诊断肝硬化的金标准 B超或CT提示肝硬化以及内镜发现食管胃
10、底静脉曲张,实验室和其他检查,血常规：贫血、血象三少 尿常规：有黄疸时胆红素、尿胆原增加。有时可见蛋白、管型和血尿 肝功能试验：代偿期大多正常或轻度异常，失代偿期多有全面损害，ALT、AST、胆固醇脂、白蛋白、-球蛋白、PT 、PIIIP、透明质酸酶、板层素。氨基比林、吲哚菁绿清除试验异常 免疫学检查：T淋巴细胞、IgG、IgA、非特异性自身抗体（ANA、AMA、SMA）、病毒血清学标记（+）,腹水常规：漏出液 SBP：漏出液与渗出液之间 TB：淋巴细胞为主 PHC：血性 影像学检查： X-Ray:食道静脉曲张为虫蚀样、蚯蚓状充盈缺损；胃底静脉为菊花瓣样充盈缺损 B 超：肝脾大小、形态；门静脉
11、与脾静脉内径；腹水 CT、MRI：显示左右肝比例、肝脾表面状况、腹水,内镜检查： 胃镜：直接窥见静脉曲张的部位、范围、程度、有无糜烂、出血等，对判断出血部位、病因有重要意义，并可行内镜下治疗 ；门脉高压性胃病的胃镜表现为：马赛克、蛇皮样改变。 肠镜：痔静脉曲张及门脉高压性肠病 腹腔镜：观察肝脏的大体形态并取肝组织活检 肝组织活检：确定诊断、严重性、有无活动性肝炎、病因学诊断,鉴别诊断,肝肿大鉴别诊断 慢性肝炎、肝癌、血吸虫病、血液病等 腹水鉴别诊断 结核性腹膜炎、缩窄性心包炎、腹腔肿瘤、巨大卵巢囊肿 肝硬化并发症的鉴别诊断 上消化道出血：消化性溃疡、糜烂出血性胃炎、胃癌等 肝性脑病：低血糖、尿
12、毒症、DM酮症、中毒、脑血管意外等 肝肾综合征：慢性肾炎、肾小管坏死,治 疗,无特效治疗，不能逆转已发生的肝硬化 针对病因及加强一般治疗 失代偿期以对症治疗、改善肝功能和抢救并发症为主 治疗原则：应是综合性的，首先针对病因进行治疗，后期主要针对并发症治疗,一保护和改善肝功能,1.去除或减轻病因（1）抗HBV治疗：阿德福韦、恩替卡韦、拉米夫定（2）HCV治疗：干扰素联合利巴韦林 2慎用损伤肝脏的药物 3维护肠内营养 4保护肝细胞：熊去氧胆酸、多烯磷脂酰胆碱、甘草酸二铵等。,一、一般治疗 休息 饮食：高热量，高蛋白质，高维生素，易消化软食 肝功能显著损害或有肝性脑病先兆时，限制或禁食蛋白质 腹水时
13、应少盐或无盐 禁酒、避免进食粗糙、坚硬食物，禁用损害肝脏的药物 支持治疗: 维持水、电解质平衡 应用复方氨基酸、白蛋白或新鲜冰冻血浆 二、药物治疗：保护或改善肝功能：1抗HBV治疗2抗HCV治疗3慎用损伤肝脏药物4维护肠内营养5保护肝细胞 目前无有效逆转肝硬化的药物 维生素、消化酶、水飞蓟素、秋水仙碱、护肝等,三、腹水治疗： 1.限制钠、水的摄入：无盐或低盐饮食 钠盐：500800mg (氯化钠1.22.0g)日 水：1000mld左右，显著低钠血症，500ml/日以内 2.利尿剂： 主要使用螺内酯（安体舒通）和呋塞米（速尿）联合应用，比例100mg ：40mg 最大剂量：400mg/d ：1
14、60mg/d 原则：小剂量开始，防止低钾及并发症 体重下降0.5kg/天,3.放腹水和输注白蛋白 适应证：大量腹水，需放液减压，同时输注白蛋白 40g/次 4.提高血浆胶体渗透压：定期、小量、多次输注新鲜冰冻血浆，白蛋白 5.腹水浓缩回输： 是治疗难治性腹水的较好办法。难治性腹水：指使用最大剂量（螺内酯400mg/d加上呋塞米160mg/d）而腹水仍无减退，在治疗性腹腔穿刺术后迅速再发。 5千1万ml500ml回输 禁忌证：感染性或癌性腹水 不良反应和并发症：发热、感染、电解质紊乱等,6.腹腔-颈静脉引流 TIPS：经颈静脉肝内门体分流术（trans-jugular intrahepatic
15、portosystemic shunt） 能有效降低门静脉压力 适用于食道静脉曲张破裂大出血、难治性腹水 易诱发肝性脑病,四、门脉高压症的治疗 1.药物治疗：血管收缩药 血管扩张药 联合用药 2.介入治疗：经皮经肝胃冠状静脉栓塞术 （PTO） 脾栓塞术 TIPSS,3.内镜治疗：硬化疗法 套扎 组织粘合剂注射 4.手术治疗：根据EV程度、脾脏大小及脾亢程度、上消化道出血的频度及危险性、门脉及食管静脉压力、肝功能状态及肝硬化病因综合考虑 目的：降低门脉压力，消除脾功能亢进 方法：分流术、断流术、脾切除术 禁忌证：黄疸 、腹水、肝损严重、有并发症者,内镜下套扎治疗,1.上消化道出血： 禁食、静卧、
16、重症监护 补充血容量、纠正休克 止血治疗： a.药物止血：垂体后叶素及其衍生物特利加压素，生长抑素，凝血酶，奥美拉唑 b.三腔二囊管压迫止血 c.介入 d.内镜：硬化剂注射、静脉套扎、喷洒或注射药物 手术治疗,五、并发症的治疗,2.自发性腹膜炎： 早期、足量、联合应用抗生素，疗程足够长（2周以上） 腹腔局部用药，放腹水或腹腔冲洗 加强支持治疗 3.肝性脑病:见肝性脑病一章中治疗,4.肝肾综合征：目前无有效治疗 去除诱因：迅速控制上消化道大量出血、感染等诱因 严格控制输液量，纠正水、电解质和酸碱失衡 输注右旋糖酐、白蛋白或浓缩腹水回输，在扩容基础上应用利尿剂 特利加压素联合白蛋白治疗 重在预防，避免强烈利尿、单纯大量放腹水及服用损害肾功能的药物等 扩容基础上联合应用奥曲肽及米多君,5肝肺综合征：,吸氧 高压氧舱 肝移植,肝移植术 可提高患者的存活率,预 后,酒精性肝硬化、肝淤血性肝硬化较病毒性肝炎后肝硬化预后为好
