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1、教学药历首页病区：肾内科 床号 25床 药历编号WB2011090201 创建人 xx 姓名*性别*出生日期*年*月*日住院号*住院时间：2011年9月2日出院时间：2011 年9月12日籍贯： *民族： *工作单位： *家庭电话：*联系地址：*身高(cm)170体重(kg)70体重指数24.2 kg/m2血型 O型血压mmHg115/74mmHg体表面积1.7801 m2不良嗜好（烟、酒、药物依赖）无吸烟、饮酒史，否认药物依赖史主 诉：发现高血压20余年，胸闷1年余，加重一周现病史：患者20余年前发现血压升高，最高160/100mmHg，长期口服硝苯地平片、富马酸比索洛尔片、厄贝沙坦片控制血
2、压。1年前无明显诱因出现胸闷，持续约10余分钟可自行缓解，发作与活动无关。于我院行冠脉CTA示：左冠状动脉前降支近段管壁多个钙化小斑块，管腔轻度狭窄；左冠状动脉前降支远段心肌桥。给予降压、降脂等治疗，患者症状好转出院。1周前患者再发胸闷不适，伴胸痛、呈刀割样，无向肩部及背部放射，伴四肢乏力、大汗淋漓，可持续数分钟，无明显心悸、无头晕、头痛，无黑曚及晕厥，口服丹参滴丸稍缓解。外院行心电图检查发现左侧胸部皮疹，有触痛。9月2日胸闷发作行心电图示：、导联ST段抬高。即予氯比格雷口服及低分子肝素钙皮下注射，约10分钟后复查心电图示：ST段回落，为进一步诊治来我院就诊。患者起病以来无颜面及双下肢浮肿，无
3、夜间阵发性呼吸困难及端坐呼吸，无反酸、嗳气，无恶心、呕吐，无咳嗽、咳痰。大小便无异常，体重无明显改变。查 体：体温：36.0 ，脉搏：84 次/分，呼吸：18 次/分，血压：115/74mmHg。左侧第四肋间可见散在皮疹，局部见水泡，皮疹未过胸骨中线。心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，心率84 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。 颈动脉搏动未见异常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，双股动脉搏动良好，未闻及血管杂音。双下肢无浮肿。双足背动脉搏动良好。辅助检查：2011-9-2 157医院心电图示：、导联ST段抬高。既往病史：糖尿病病史5年，口服降糖药物控
4、制血糖。十二指肠溃疡病史10年，未予治疗。 否认肝炎、结核、传染病史， 否认手术、外伤史，否认输血史，预防接种史不详。既往用药史：u 患者高血压病史20余年，自诉长期口服硝苯地平片、富马酸比索洛尔片、厄贝沙坦片控制血压；2010年7月调整为氯沙坦钾片100mgqd；比索洛尔片5mgqd控制血压。u 2010年7月因冠心病（不稳定性心绞痛）入院治疗，给予口服阿司匹林100mgqd抗血小板治疗及阿托伐他汀钙20mgqd+非诺贝特胶囊200mgqd降脂治疗。u 2011年9月2日患者胸闷发作行心电图示：、导联ST段抬高。外院予氯比格雷300mg口服及低分子肝素钙皮下注射。u 2006年发现糖尿病，口
5、服阿卡波糖片50mgtid、盐酸二甲双胍片500mgtid降糖治疗。 家族史：生于广东省广州市 ，久居本地， 无疫区、疫情、疫水接触史。无吸烟、饮酒 史。已婚育，配偶健在 ，2子健在，母亲患冠心病，兄弟姐妹健在，否认家族性遗传病史。伴发疾病与用药情况：无过敏史：否认食物、药物过敏史 药物不良反应及处置史：无入院诊断：1、高血压2级2、冠心病 急性冠脉综合症3、2型糖尿病4、带状疱疹出院诊断：1、高血压2级 2、冠心病 急性下壁心肌梗死 泵功能I级 3、2型糖尿病 4、带状疱疹 5、上呼吸道感染初始治疗方案（9月2日）阿司匹林肠溶片 100mgqnpo氯吡格雷片 75mgqdpo阿托伐他汀钙片
6、20mgqdpo地尔硫卓缓释片 90mgqdpo（9月8日停用）单硝酸异山梨酯缓释胶囊 50mgqdpo（9月11日停用）埃索镁拉唑镁肠溶胶囊 20mgqdpo缬沙坦胶囊 80mgqdpo瑞格列奈片 1mgtidpo（9月5日停用）格列齐特缓释片 30mgbidpo低分子肝素钠 0.4mlqd皮下注射初始治疗方案分析：该患者为一中老年男性患者，既往高血压病史20年，糖尿病病史5年，急性冠脉综合征诊断基本明确，针对急性冠脉综合征给予的药物治疗包括：u 抗血小板、抗凝治疗：对于急性冠脉综合征患者，应给予抗血小板、抗凝治疗。该患者从2010年7月起即开始口服阿司匹林100mgqd作为冠心病一级预防，
7、本次入院考虑急性冠脉综合征，加用氯吡格雷双联抗血小板，足量皮下注射低分子肝素钠抗凝，药物种类剂量合适。由于该患者年龄超过60岁，既往有十二指肠溃疡病史，依据抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识，阿司匹林+氯吡格雷双重抗血小板治疗应给予质子泵抑制剂预防消化道出血，该患者给予了埃索镁拉唑镁肠溶胶囊20mgqd，药物剂量适当。u ACEI/ARB：可以改善心室功能和心脏重构，是冠心病ABCDE方案之一。对于合并2型糖尿病的高血压患者，ACEI/ARB作为降压药物的首选。该患者从2010年7月即口服氯沙坦钾100mgqd降压治疗，入院后给予缬沙坦胶囊80mgqd，虽然药物及剂量适当，但仍使用
8、氯沙坦钾更恰当。u 降脂治疗：对于冠心病诊断明确的患者，ATPIII指南及近期临床循证医学的研究结果均强调强化降脂治疗。该患者高血压20余年，糖尿病5年，有冠心病家族史，具有多个危险因素，强化降脂、稳定斑块对该患者的长期预后有重要意义，LDL达标值为2.1，能达到的话，最好1.8。患者2010年7月即开始口服阿托伐他汀钙20mgqd降脂治疗，该次入院继续原治疗，可复查血脂再调整剂量。u 硝酸酯类：扩张血管，减低心肌耗氧，增加冠脉供血。该患者给予单硝酸异山梨酯缓释剂型，药物及剂量选择合适。u 患者9月2日胸闷发作时ST段抬高，予氯比格雷及低分子肝素钙后复查ST段回落，不排除冠状动脉痉挛的可能，可
9、使用地尔硫卓。患者心率80次/分，血压115/74mmHg应启动-受体阻滞剂治疗，-受体阻滞剂可降低急性心梗存活患者的总死亡率、心血管病死率及非致死性心梗的复发率。患者长期服用-受体阻滞剂，不宜突然停药，以防病情反复，甚至加重。-受体阻滞剂和对地尔硫卓联用时应监测心率，如果不能耐受，建议单用-受体阻滞剂。 患者2型糖尿病5年，长期口服降糖药控制血糖，目前给予瑞格列奈片 1mgtid、格列齐特缓释片30mgbid控制血糖，瑞格列奈及格列齐特均为胰岛素促泌剂，作用机制相近，增加低血糖的发生率，不建议联合应用，且该患者为老年冠心病患者，低血糖发生率及危害性更大。结合患者肝肾功能，可考虑格列齐特联合-
10、糖苷酶抑制剂或瑞格列奈联合二甲双胍降糖治疗。格列齐特缓释片qd即可，bid应监测血糖，以防低血糖发生。 患者带状疱疹诊断明确，带状疱疹临床分为前驱期、活动水疱期、慢性期，在活动的水疱期72小时内开始抗病毒治疗能加速皮损痊愈，减少疼痛持续时间。超过72小时对于改善后遗神经痛效果不佳，但可减少再激活。该患者带状疱疹诊断明确，患者活动的水疱期超过一周，建议给予口服抗病毒治疗。初始药物治疗监护计划：u 每日监护患者生命体征：体温、呼吸、脉搏、血压、心率。监护脉搏、血压、心率以评估药物疗效和不良反应，以便及时更改药物及药物剂量。患者血压达标应130/80mmHg，但收缩压不得90 mmHg，平静心率60
11、次左右但不得55次。如血压和心率下降过程中，出现头晕等不适应调整剂量以减缓血压和心率下降速度和幅度。u 每日观察并记录患者病情变化：是否有胸闷、胸痛症状，胸闷、胸痛发作性质、频度、强度、诱因、持续时间等，以评估药物疗效。若有胸闷症状应及时行心电图监测。检测心肌酶谱。u 每日监护是否有消化道不适和出血症状：患者中老年，双联抗血小板治疗联合抗凝血酶治疗，既往有十二指肠溃疡，为消化道出血的高危人群，即使使用了质子泵抑制剂仍需要每日观察患者是否有消化道不适症状，是否有黑便，必要时复查大便隐血和血常规，观察血红蛋白的变化情况。还要注意询问患者是否有牙龈出血、瘀斑、血尿等其它出血表现。u 复查血脂情况：患
12、者长期口服阿托伐他汀钙降脂治疗，需复查血脂情况，判断血脂是否达标，是否需要调整剂量。复查肝功能并询问患者是否有肌痛乏力等症状。u 每日监测血糖：患者长期口服降糖药控制血糖，需要复查糖化血红蛋白，目标为小于6.5%， 需要每日监测空腹血糖及餐后血糖，注意了解患者是否有心悸、头晕、大汗等低血糖的表现。u 评价患者多器官受损情况，特别是肾功能情况，以指导药物治疗：有高血压、糖尿病病史多年，需要评估微血管及神经病变的情况，询问患者是否有四肢感觉异常，视力是否有改变，复查尿常规、尿蛋白肌酐比值或24小时尿蛋白定量，血肌酐、尿素氮水平，评估是否合并肾脏损害。u 每日观察并记录带状疱疹进展：皮损是否有增多加
13、重的表现，局部疼痛是否改善以及有无其他不适。必要时启动抗病毒药物治疗。其它主要治疗药物：9月4日 伐昔洛韦薄膜衣片 0.3gbidpo9月4日 甲钴胺片 500mgtidpo9月5日 阿卡波糖片 50mgtidpo（9月7日调整剂量）9月7日 阿卡波糖片 100mgtidpo9月7日 0.9%氯化钠注射液500mlqdivdrip（临时医嘱）9月8日 0.9%氯化钠注射液100ml+头孢孟多酯钠1gbidivdrip（临时医嘱）9月8日 0.9%氯化钠注射液500ml+10%氯化钾10mlbidivdrip（临时医嘱）9月8日 复方氯化钠注射液500mlqdivdrip（临时医嘱）9月9日 复
14、方氯化钠注射液500mlqdivdrip（临时医嘱）9月9日 美托洛尔片 12.5mgbidpo9月10日 头孢孟多酯钠1.5g+生理盐水100ml bid静脉滴注注：未标注药物均为出院时停用药 物 治 疗 日 志2011年9月2日患者因“发现高血压20余年，胸闷1年余，加重1周”于2011年9月2日16点入院，入院诊断为：1、高血压2级；2、冠心病 急性冠脉综合症；3、2型糖尿病；4、带状疱疹。诊断要点：患者高血压20余年，最高160/100mmHg，依据高血压分级标准符合高血压2级；患者反复胸闷一年，2010年7月诊断为冠心病，不稳定型心绞痛，近来再发胸闷、胸痛，心电图有ST段抬高，考虑急性心梗，诊断急性冠脉综合征成立，复查肌钙蛋白；患者2006年外院查空腹血糖大于8.0mmol/L，随机血糖11.6 mmol/L，诊断2型糖尿病成立，病史5年；患者入院一周前行心电图发现左侧胸部皮疹，有触痛，入院查体左侧第四肋间可见散在皮疹，局部见水泡，未过胸骨中线，伴触痛，患者既往无过敏史、接触性皮炎病史，带状疱疹诊断明确。*2011年9月3日主诉：患者诉皮疹处有触痛，无胸闷、胸痛，无心悸、头晕，无胃部不适，食欲可，解成形黄色软便一次，自诉起病以来未觉麻木等感觉
