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1、住院病历书写与管理制度第一条 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完善。病历记录一律用蓝黑、炭素墨水、中性笔采用中文按照规定的内容和格式进行书写，力求层次分明，内容完整，语句完善，语句简练、通顺，表达准确，力求用医学术语，字迹端正，书面整洁，书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得用刮、剪贴、涂改等方法掩盖去除原来字迹。实习医师试用期或尚未取得执业资格进修医师书写的病历，应当经过本单位具有执业资格医师审改签全名。修改时，应注明修改日期，修改人签名，并保持原记录清楚可见。若修改处过多或修改后难以辨认，则令书写者重抄后，审改者再审改和签名。因抢救急危患者，未能及时书写病历的应当在抢救结束后
2、6小时内据实补记，并加以注明。第二条 门（急）诊医师必须严格按照门（急）诊病历书写要求及内容及时书写，门（急）诊病历交病人保管。第三条 住院部医师是病历书写的责任人，应严格按照住院病历书写要求及内容进行书写。（一）病历凡新入院病人必须书写一份入院病历（或入院记录）住院后24小内完成。患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录，患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。（二）病程记录首次病程记录在8小时内完成，在48小时应完成科主任查房记录新入院病人及手术后病人前3天每天应有一次病程记录。以后一般病人，可每23天记录1次。慢性病及病情稳定者，每5天记录1次，危重病
3、人及病情有变化时应随时记录。（三）会诊及疑难病例讨论，应作详细记录，需其它科室会诊，由会诊医师填写会诊记录并签字。（四）手术病人的术前讨论、手术通知单、病理检查申请单，应在术前完成，麻醉记录、术后首次病程记录在术后及时完成；手术记录应在术后24小时内完成，危重病人应于术后及时完成。第四条 加强运行病历质量监控（一）科内质控医师为科室病历质量控制的责任人，应负责对本科室下级医师的培训与指导，经常抽查本科室架上病历，并将有关问题向科主任汇报。科主任为科室病历质量控制的第一责任人，科内病历的日常监督、审改、管理和出院病历的审改、签字，由科主任全面负责。医务科、质控办的负责人及业务副院长定期（注：每周六上午随院长轮流大查房一个科室）和不定期对科室病历现场考评，对存在的问题当场点评，并责令限期整改。（二）运行病历由科室管理，科护士长为管理责任人。所有病历不得离开医护人员的视线。用完后病历不得随处乱放，应及时放回病历柜并上锁。病历及病历中各项记录、告知签字、各种检查报告单等不得遗失或损坏。（三）病人出院24小时内管床医师应按规定内容与格式填好出院记录，然后交科主任医师按病历质量评分表评分后交科主任审查签字，3个工作日内完成科室质控，及时交病案科病历管理组。
