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1、颅脑术后患者的气道护理,神经外科业务查房,病例报告,患者 男 57岁 主因头晕5天，呼吸困难1天，于2015年2月27日8点50收入急诊ICU。与17点51分行TC检察，脑梗死面积较前增大，患者处于急性水肿期，符合手术指征，与18点10分转入我科ICU，患者镇静状态可唤醒，气管插管接呼吸机辅助呼吸，与19点12在全麻下行小脑梗死坏死脑组织清除术，术后带气管插管，给予止血、抗菌、营养脑神经治疗。与3月4日行气管切开，置入一次性气管套管，同日行右上肢PICC置管，置入39cm，臂围29cm。与3月15日16点50转普通病房继续治疗，患者于16日痰细菌培养检查为大肠埃希菌，对美罗培南敏感，抗生素改用
2、美罗培南。现患者神清，双瞳孔直径约3.0，对光反射灵敏，四肢肌力V级，肌张力正常。气管切开通畅，痰多及时吸净，胃管置入通畅，约50CM，右上肢PICC置入通畅，医嘱给患者1级护理，吸氧，鼻词饮食，静脉输入抗菌素及营养脑神经药物。,查房步骤,1、床旁查看病人，进行护理查体。 2、病例报告。 3、根据病人情况提出护理问题。 4、提出护理措施。 5、讨论 6、护士长点评,查看病人,格拉斯哥昏迷评分(GCS)的标准 睁眼反应 言语反应 运动反应 正常睁眼 4 回答正确 5 遵命动作 6 呼唤睁眼 3 回答错误 4 定位动作 5 刺痛睁眼 2 含混不清 3 肢体回缩 4 无反应 1 唯有声叹 2 肢体屈
3、曲 3 无反应1 肢体过伸 2 无反应 1 格拉斯哥昏迷评分法最高分为15分， 表示意识清楚；12-14分为轻度意识障碍；9-11分为中度意识障碍；8分以下为昏迷；分数越低则意识障碍越重。,查看病人,肌力指肌肉主动运动时的力量、幅度和速度。检查时令患者作肢体伸缩动作，检查者从相反方向给予阻力，测试患者对阻力的克服力量，并注意两侧比较。 0级 完全瘫痪，不能作任何自由运动。 级 可见肌肉轻微收缩 级 肢体能在床上平行移动 级 肢体可以克服地心吸收力，能抬离床面 级 肢体能做对抗外界阻力的运动 级 肌力正常，运动自如,肌张力,肌肉静止松弛状态下的紧张度称为肌张力。肌张力是维持身体各种姿势以及正常运
4、动的基础。 0级：正常肌张力。 1级：肌张力略微增加:受累部分被动屈伸时,在关节活动范围之末时呈现最小的阻力,或出现突然卡住和突然释放。 1+级：肌张力轻度增加:在关节活动后50%范围内出现突然卡住，然后在关节活动范围后50%均呈现最小阻力。 2级：肌张力较明显地增加:通过关节活动范围的大部分时，肌张力均较明显地增加，但受累部分仍能较容易地被移动。 3级：肌张力严重增加:被动活动困难。 4级：僵直:受累部分被动屈伸时呈现僵直状态，不能活动,主要的护理问题,肺部感染：与气管切开，长期卧床有关 营养失调：与不能正常进食、机体消耗大于摄入有关 共济失调：与小脑组织部分切除有关 接触隔离：与大肠埃希菌
5、感染有关,主要学习的知识点,气囊的管理 PICC维护 翻身拍背的方法,护理措施：气管切开的护理,伤口的护理：每天气管切开处换药一次，如痰液污染严重随时更换， 套管固定：系带的松紧度以深入一指为宜，过紧容易压伤皮肤，过松易导致套管的移位。 内套管清洗：金属套管的内套管每天清洗2次或视情况随时更换，一次性的套管一个月更换一次 及时吸痰并痰液的性状 未接呼吸机的患者，可予气切人工鼻通 气，气囊可暂不充气 口腔护理、吸痰护理、基础护理 病室环境要求 对长期带管的患者, 需做好出院指导,气管切开的护理,常见并发症 创口感染 切开部位出血（气管无名动脉瘘） 气胸、皮下或纵膈气肿 气道狭窄（声门下、切口、气
6、囊水平） 气管食管瘘 窒息 心脏停搏,气囊的作用,防止呼吸道分泌物或胃内容物反流入气管 机械通气时不漏气 在一定程度上起到固定套管的作用 高压氧治疗时不漏气,气囊的压力要求,有研究显示： 气管的毛细血管压力在2030mmHg, 达22mmHg时可见对气管血流具有损伤作用， 在37mmHg(40 cmH2O)时可完全阻断血流。 气囊的压力（CP）一定要保持在18.5mmHg（25cmH2O）以下，CP在20-30mmHg是可接受的最高范围。,气 囊 的 充 气 方 法,为减少气囊对气管壁的压力，在充气时可采用两种方法： 最小漏气技术（MLT） 最小闭合容量技术（MOV）,最小闭合容量技术（MOV
7、）,定义：气囊充气后，在吸气时无气体漏出。 步骤： 将听诊器置于气管处，向气囊内注气直到听不到漏气声为止。 然后抽出0.5ml气体，可闻及少量漏气声。 再注气，直到吸气时听不到漏气声为止。 优点：不易发生误吸、不影响潮气量、有助于气道内导管的固定 缺点：比MLT易发生气道损伤,最小漏气技术（MLT),定义：气囊充气后,在吸气时有少量气体漏出 步骤： 将听诊器置于气管处，向气囊内注气直到听不到漏气声为止。 然后抽出气体,从0.1ml开始,直到吸气时听到少量漏气为止 优点：减少潜在的气道损伤 缺点：易发生误吸、对潮气量有影响、导管移位 、气囊上气管粘膜干燥,气囊的压力测定,气囊测压表：目前不具备条
8、件。 手指触压法：触之如触鼻感，临床上常用，但受个人经验的影响，偏差较大。,气 囊 护理,传统的方法：气囊定时充气放气 目前的方法：如果没有指征，通常不常规气囊放气，因为气囊放气并没有明显影响气管壁的压力，相反却增加分泌物吸入和诱发低氧血症的危险。,护理措施：营养失调的护理,患者生化检查白蛋白低于正常，与目前患者不能由口进食，给予鼻饲饮食，消耗过多有关。 护理措施：给予患者高蛋白、高维生素饮食、高热量饮食。已经给以患者饮食中添加鸡蛋、瘦肉等富含蛋白质的食物，并增加每次的鼻饲量集鼻饲的次数，,护理措施：管路的护理 PICC,换药时间：首次置管后第一个24小时换药一次，以后每周换贴膜及接头一次，保
9、持敷料干燥、清洁，如有污染及时更换，同时观察患者上肢及穿刺点有无红肿等症状。 。 换药要求：严格无菌操作，减少血源性感染。 注意：1自下而上拆除原有敷料 2 检查穿刺点有无红肿、渗出、导管刻度、导管有无损坏、皮 疹等 3 自然风干。 4 记录更换日期、时间、姓名。,护理措施：管路的护理 PICC,观察 穿刺点有无疼痛或硬结 置管肢体有无红肿、疼痛 置管肢体皮肤状况 体温有无变化 液体输入情况 穿刺点有无红肿、液体渗出 导管有无滑入体内及脱出 敷料情况 定期测量上臂臂围,护理措施：管路的护理 PICC,注意点 使用10ml以上的注射器 采用脉冲正压式冲管 除非必要，尽量避免经PICC采血 经常观
10、察用PICC输液的速度，若发现流速明显降低时应及时查明原因并处理。 一定要手动脉冲方式冲管，不可依赖静脉重力静滴方式冲管,脑功能区丧失的阳性体征,指鼻试验： 嘱病人将前臂外旋、伸直，以示指触自己的鼻尖，先慢后快，先睁眼后闭眼，反复上述运动，称指鼻试验。 异常结果：指鼻动作笨拙、不准确、不协调、不平稳提示小脑半球的病变以病侧上肢的共济失调为明显，睁眼和闭眼时变化不大，称为小脑性共济失调。睁眼时仅见轻微障碍，闭目时由于失去了视觉的补偿，与睁眼时有很大差别，甚至找不到自己的鼻尖提示是感觉性共济失调。 跟-膝-胫试验（heel-kne-shin test）： 取仰卧位，上举一侧下肢，用足跟触及对侧膝盖
11、，再沿胫骨前缘下移 小脑损害抬腿触膝是出现辨距不良和意向性震颤，下移时摇晃不稳；感觉性共济失调闭眼时足跟难寻到膝盖。,基础护理,翻身拍背 目的：1协助不能起床的病人变换卧位，使病人舒适、安全。 2便于治疗和护理 3 减少并发症的发生，如坠积性肺炎、关节畸形等 4减少压疮的发生 叩背原则：将五指拼拢向掌心弯曲呈空心拳，从下至上、从外至内，背部从第十肋间隙、胸部从第六肋间隙开始向上叩击至肩部，注意避开乳房及心前区，力度适宜。,接触隔离,化验阳性指标： 3.16痰培养回报大肠埃希菌感染 标识、病人安置要求：床头卡及病例贴蓝色标识，病人至于单间或病室一角，有隔帘与其他患者分开。 物品要求：一般医疗器械
12、如听诊器、体温表或血压计等应专用；不能专用的物品如轮椅，在每次使用后须消毒。吸痰用含氯消毒剂浓度为:1000mg/L。床头备手消剂，床下备2000mg/L含氯消毒剂。 环境要求：该患者周围物品、环境和医疗器械，须每天定期擦拭消毒，擦拭用抹布用后消毒。尽量限制探视人群，并嘱探视者执行严格的洗手或手消毒制度。 消毒液浓度：吸痰用含氯消毒剂浓度为:1000mg/L。床头备手消剂，床下备2000mg/L含氯消毒剂。,外检准备：应尽量减少转运，减少对其他患者、医务人员和环境表面的污染；如需要转运或该患者如去其他部门检查，应有工作人员陪同，并向接收方说明须使用接触传播预防措施，用后的器械设备、环境表面均需
13、清洁消毒。 终末消毒：患者出院后，应对隔离病室里所有物体表面进行彻底消毒 护士要求：进入隔离病室或接触患者及患者的血液、体液、分泌物、排泄物等物资时应戴手套；离开隔离病室前,接触污染物品后应摘除手套,洗手和/或手消毒。手上有伤口时应戴双层手套。进入隔离病室从事可能污染工作服的操作（如预计与患者或其环境如床栏杆有明显接触）时，应穿隔离衣或防护围裙； 离开患者病室前，脱下隔离衣，按要求悬挂，每天更换清洗与消毒；或使用一次性隔离衣，用后按医疗废物管理要求进行处置； 接触甲类传染病应按要求穿脱防护服，离开病室前，脱去防护服，防护服按医疗废物管理要求进行处置； 脱手套、隔离衣后，均应用抗菌皂液洗手，或用快速手消毒剂擦手；,护士长点评,虚心接受意见就是最大的进步！,
