上消化道出血内科学

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1、上消化道出血,Upper gastrointestinal hemorrhage,一、Definition,上消化道出血指屈氏(Treitz)韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变所致出血亦属这一范围。 中消化道出血指屈氏韧带至回盲部出血。 下消化道出血指回盲部以远的消化道出血,二、 Pathogeny,病因分类方法 1、依据出血发生部位的分类 2、依据是否静脉曲张分类 3、依据出血的机制分类,（一）依据出血发生部位的分类,1.上胃肠道疾病 1)消化性溃疡（peptic ulcer）：占 40%-50%，3/4球部溃疡 2)急性糜烂性出血性胃炎

2、（Acute erosive and hemorrhagic gastritis）:占10%-30%。,（一）依据出血发生部位的分类,属急性胃黏膜病变： 包括急性糜烂性出血性胃炎和急性应激性溃疡病两种疾病。而两者主要区别在于病理学，前者病变可穿透粘膜层，以致胃壁穿孔；后者病变表浅，不穿透粘膜肌层。 3)胃癌（Gastric cancer）：占2%-7%,（一）依据出血发生部位的分类,4)其他：占10%-30%, 食管疾病：食道贲门黏膜撕裂综合征（Mallory-Weiss syndrome）、食管癌、食管损伤、食管炎等。 胃十二指肠疾病：息肉、恒径动脉破裂综合征（ Dieulafoy病）、胃间

3、质瘤、血管瘤、门静脉高压性胃病、异物或放射性损伤、吻合口溃疡、十二指肠憩室等,（一）依据出血发生部位的分类,2.食道胃底静脉曲张破裂： 占20%-25% Cirrhosis of liver, Budd-Chiari syndrome 3.上胃肠道邻近器官或组织的疾病： 胆道出血、胰腺疾病、动脉瘤破裂、纵隔肿瘤或脓肿 4.全身性疾病 :血管性疾病、血液病、尿毒症、结缔组织病、stress ulcer等,peptic ulcer disease:,Duodenal ulcer bleeding,A erosive hemorrhagic gastritis,The stomach body bl

4、eeding,Gastric carcinoma,Mallory-Weiss syndrome,Dieulafoy病,（二）依据是否静脉曲张分类,1、静脉曲张性上消化道出血： 各种原因导致的门脉高压皆可造成食管胃底静脉曲张，其中95%为各种原因的肝硬化所致， 肝硬化患者每年约有8%发生食管静脉曲张，1年后有10%-20%从小的静脉曲张发展成大的静脉曲张，2年中出血的危险性为20%-30%，首次出血1周内的死亡率为25%-50%。 其他可见于：肝癌、门静脉闭塞、脾静脉血栓及肿瘤压迫、各部位 的动-门静脉瘘、Budd-Chiar综合征、缩窄性心包炎等。,Portal Hypertension:,V

5、ascular Anomalies,肠血管畸形,过去认为肠道血管畸形十分少见，近年来随着内镜、选择性血管造影及核素扫描的临床应用，肠道血管畸形病例的检出日渐增多，肠道血管畸形是造成慢性或急性消化道出血的一种不可忽视的原因。按Moore 将血管畸形分为血管扩张（telan giectasis）、血管发育不良 （angiodysplasia）及遗传性出血性毛细血管扩张症Osler-Weber-Render syndrome）等三型。这些病例往往是经过常用检查手段，而仍然原因未明的消化道出血患者,Vascular anomalies,（二）依据是否静脉曲张分类,2、非静脉曲张性上消化道出血： 是消化

6、道出血的另一类型，原因众多，常见的有溃疡、炎症、黏膜病变、黏膜撕裂、肿瘤及内镜治疗术后并发出血，其中最常见的为消化性溃疡出血。,（三）依据出血的机制分类,1、炎症与溃疡性疾病：炎症、溃疡等 2、血管性疾病：食道胃底静脉曲张破裂出血；肠黏膜血管栓塞；Dieulafoy病； 3、肿瘤性疾病：息肉；平滑肌瘤；癌肿等； 4、全身性疾病：血液病；尿毒症等； 5、机械性疾病：Mallory-Weiss综合征；胆道结石出血等 6、内镜治疗并发症：胃息肉电切术后；套扎术后溃疡形成并发出血等。,上消化道出血常见的病因发生率,1. 消化性溃疡:40%-50%，3/4球部溃疡 2.食道胃底静脉曲张破裂出血：20%-

7、25% 3.急性胃粘膜损害： 10%-30%， 4.胃癌:2%-7% 5.其他：占10%-30%,三、Clinical features,1、呕血和黑便-特征性表现 2、失血性周围循环衰竭：急性大量失血由于循环血容量迅速减少而出现。 3、贫血和血象变化： Hb-一般经3-4小时以上才出现贫血。 出血后24-72小时血液稀释到最大限度；Wbc-出血后2-5小时升高，血止后2-3天恢复。Ret-出血后24小时内即见升高，出血停止后逐渐降至正常。,循环衰竭程度与出血量,失血量的判断：休克指数,休克指数=脉搏/收缩压(mmHg) 正常为0.54; 休克指数=1： 失血量约1000ml; 休克指数=1.

8、5：失血量约1500ml; 休克指数=2.0：失血量约2000ml。,三、Clinical features,4、发热 ：出血后部分患者在24小时内出现低热，一般38度，持续3-5天 5、氮质血症：由于大量血液蛋白质的消化产物在肠道被吸收，血中尿素氮可暂时增高，称为肠源性氮质血症。一般于一次出血后数小时内开始上升，约24-48小时达高峰，大多14.3mmol/l(40mg/dl),3-4天降至正常,四、Diagnosis（一）,（一）出血诊断的确立 1.确定消化道出血 2.排除消化道以外的出血 （1）排除来自呼吸道出血：呕血与咯血 （2）排除口、鼻咽喉部出血 （3）排除食物及药物引起的黑便：动

9、物血、炭粉、铁剂或铋剂等,呕血与咯血的鉴别要点,四、Diagnosis（二）,（二）出血量的估计 1.大便隐血阳性：5-10ml /天， 2.黑便 ：50-100ml/天, 3.胃内积血量在250-300ml可呕血, 4.一次出血量1000ml以上或血容量减少20%以上。,四、Diagnosis（三）,（三）出血是否停止的判断 1.呕血与黑便次数， 2.周围循环衰竭改善， 3.血象的改变， 4.尿量和BUN变化,下列情况应考虑有活动性出血：,1.呕血与黑便次数增多，呕吐物呈鲜红色或排出暗红色血便，伴肠鸣音活跃 2.经快速输液输血，周围循环衰竭表现未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化，中心静脉压仍

10、有波动，稍稳定又再下降 3.红细胞、血红蛋白测定与Hct继续下降，网织红细胞计数持续增高； 4.补液与尿量足够的情况下，血BUN持续或再次增高。 5.胃管抽出物有较多新鲜血,（四）出血的病因诊断,1.临床与实验实检查提供的线索 病史及体检 实验室检查：包括血常规、血型、出凝血时间、大便或呕吐物的隐血试验（有条件可作放射性核素或免疫学隐血测定法），肝功能及血肌酐、尿素氮等。有条件应测血细胞压积 胃镜检查未异常：结肠镜检查,（四）出血的病因诊断,2.胃镜检查-：为首选检查方法 急诊胃镜检查多在出血后24-48小时内进行，并备好止血药物和器械 其诊断正确率高达80%-94%，可明确出血病因和部位；区

11、分活动性出血或近期出血；还可根据病变的特征判断是否继续出血或估计再出血的危险性；更重要的可使用内镜进行立即止血。,内镜检查的禁忌症,1.心率120次/min， 2.收縮压30mmHg. 2.血红蛋白50g/L等,（四）出血的病因诊断,3.X线钡餐检查: 主要适用于有胃镜检查禁忌症或不愿进行胃镜检查者，但对经胃镜检查出血原因未明，疑病变在十二指肠降段以下的小肠段，则有特殊诊断价值。 一般在出血停止和病情基本稳定数天后进行。,（四）出血的病因诊断,4、胶囊内镜（capsule endoscope，CE） 又称（wireless endoscope）：有助于小肠病变出血的诊断。,（四）出血的病因诊断

12、,胶囊内镜检查 适应证： 1）无法解释的肠源性腹痛； 2）炎症性肠病； 3）缺铁性贫血； 4）消化吸收不良综合征； 5）肠道易激综合征； 6）小肠肿瘤、肠道息肉； 7）原因不明的消化道出血； 8）血管畸形、毛细血管扩张、血管瘤； 9）非类固醇抗炎药引起的肠道疾病。,（四）出血的病因诊断,胶囊内镜检查禁忌证： 1、有明显消化道动力异常者（主要是排空迟缓和无蠕动者）； 2、不完全性及完全性梗阻者、起博器或除颤器安装者； 3、检查不合作者。,胶囊内镜检查,（四）出血的病因诊断,5、放射性核素检查： 以99mTc-红细胞，静脉注射后用Y照相机或单光子发射计算机断层显像（SPECT）扫描检查，依据放射浓

13、聚区所在部位及其在胃肠道的移动来判断消化道出血的可能部位。此法简单、无创伤性， 常作为选择性腹腔动脉造影的初筛检查。,（四）出血的病因诊断,6.选择性动脉造影：诊断率可达7.98%, 1）急诊内镜未发现病变或新鲜及近期出血灶者; 2）临床考虑内镜不能到达病变部位者； 3）内镜发现有出血，但难于作出定性和定位诊断者； 4）因各种原因不能接受急诊内镜检查，而又需明确诊断者。检查时机应选择在活动性出血期，出血量0.5ml/分。,（四）出血的病因诊断,选择性动脉造影的禁忌证： 1、对造影剂过敏 2、心力衰竭、心房颤动 3、严重休克状态 4、昏迷患者 5、进行性腹主动脉硬化,（四）出血的病因诊断,7、小

14、肠镜检查：适应症 1.原因不明的消化道出血。 2.克罗恩病（Crohns disease）。 3.小肠造影有异常。慢性腹疼，慢性腹泻，疑有小肠器质病变。 4.多发性息肉症候群。 5.小肠癌。,（四）出血的病因诊断,小肠镜检查禁忌症 1.有胃肠镜检查禁忌症者。 2. 腹腔广泛粘连。 3. 急性胰腺炎或急性胆道感染。,小肠镜检查:小肠间质瘤并出血,（四）出血的病因诊断,8.术中胃镜检查： 对于那些在手术时仍不能发现出血病灶 ，可作术中胃镜检查。可将胃镜通过病人口腔或于胃部切口插入胃内观察，尚可通过胃镜头端的灯光对肠壁作透照法检查，使血管网结构清晰显露，对确定血管畸形、小息肉等价值较大。,（四） 出

15、血的病因诊断,9、手术探查： 对于各种检查不能明确出血病灶 ，持续大出血危及患者生命，必须行手术探查。,五、Treatment,抗休克、迅速补充血容量应放在一切医疗措施的首位 一般急救措施：禁食、卧床休息、保持呼吸道通畅，严密监测患者生命体征，观察呕血和便血情况，定期复查血常规，纠正电解质及酸碱平衡紊乱，必要时行中心静脉压测定。,五、Treatment,积极补充血容量 : 紧急输血指标： 1、患者改变体位出现晕厥，血压下降和心跳加快。 2、心率大于120次/分或（和）收缩压低于90 mmHg（或较基础压下降25%）。 3、血红蛋白低于70g/l 或血细胞比容低于25%。 输血量以使血红蛋白达到

16、70g/l左右为宜,五、 Treatment,食管胃底静脉曲张破裂大出血 1、药物治疗： 尽早给予血管活性药物如生在抑素、奥曲肽、特利加压素及垂体加压素，减少门静脉血流量，降低门静脉压力，从而止血。 （1）血管加压素(vasopressin，VP)： 0 .2-0.4u/分静脉滴注 ,可收缩血管，减少门静脉血流量，达到止血效果，止血率60%；,五、 Treatment,垂体加压素的副作用： 腹痛、血压升高、心率失常、心绞痛、心肌梗塞。合并使用硝酸甘油可减少VP副作用，并通过降低门脉阻力，增强降门脉压力作用。 （2）特利加压素：是VP的类似物，止血率优于VP，副作用小,五、Treatment,（3）生长抑素(somatostatin)及奥曲肽(octreotide ）： 因不伴全身血流动力学的改变，短期使用无严重不良反应，为最常用的药物 可选择性减少门脉血流及抑制胰高糖素释放，控制急性出血成功率高于VP。,五、Treatment,2、内镜止血 ： 食道静脉曲张内镜下硬化剂注射止血术（endoscopic sclerotherapy，EST）-注射